COVID-19 Vaccin Afspraakformulier
Datum Afspraak
Naam
Voornaam
Achternaam
Email
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoon Nummer
Voer een geldig telefoonnummer in.
Format: 000 000 0000.
Postcode
Vragenlijst
Geboortedatum
-
Month
-
Day
Year
Datum
Wat is uw het geslacht waar u mee geboren bent?
Please Select
Vrouw
Man
Wat is uw huidige geslacht?
Please Select
Vrouw
Man
Transgender Man
Transgender Vrouw
Gender-neutraal
Wat is uw etniciteit?
Please Select
Aziaat
Zwart of Afrikaans
Spaans of Latino
Wit
Anders
Lengte (cm)
Gewicht (kg)
Werkt u momenteel in loondienst?
Ja
Nee
Werkt u vanuit huis?
Ja
Nee
Wat is de eerstvolgende datum waarop u op het hoofdkantoor kunt werken?
-
Day
-
Month
Year
Datum
Postcode van het hoofdkantoor
How often do you go in person to your main workplace currently?
One day in a week
2-4 days in a week
5 or more days in a week
Heeft uw hoofdwerkomgeving sociale maatregelen om afstand te nemen/houden?
Ja
Nee
Gebruiken u en andere mensen op uw hoofdwerkomgeving persoonlijke beschermingsmiddelen zoals maskers?
Ja
Nee
Hoe gaat u naar het werk? (selecteer alle antwoorden die van toepassing zijn)
Met eigen auto
Carpool
Rit delen
Openbaar vervoer (trein, bus, etc)
Lopen / fiets
Other
In het algemeen, met hoeveel mensen communiceert u fysiek in uw werkomgeving?
Niemand
1-10 personen
11-30 personen
31-50 personen
Meer dan 50 personen
Hoeveel personen wonen er in uw huishouden? (inclusief u)
Ik woon alleen
2 personen
2-4 personen
Meer dan 4 personen
Is er iemand in uw huishouden die ouder is dan 64?
Ja
Nee
Is there anyone in your household who attend school or child care?
Yes
No
Indienen
Should be Empty: