• Nieuwe Client Consultatieformulier

  • Datum*
     - -
  •  -
  • Hoe heeft u van ons gehoord?*

  • Uw Huid

  • Wat zijn uw problemen met de huidverzorging?*
  • Heeft u ooit eerder een gezichtsbehandeling of huidbehandeling gehad?*
  • Welke huidverzorgingsproducten gebruikt u momenteel?*

  • Als u op zoek bent naar corrigerende behandelingen, geef dan de SPECIFIEKE producten aan (MERK & PRODUCT TYPE/NAAM) U gebruikt momenteel, zodat ik het beste alle vragen over ingrediënten kan beantwoorden en u kan helpen uw doelen voor huidverzorging te bereiken. 

  • Heeft u/hebt u Retin-A, Renova, Adapalene, Accutane, Differen, gebruikt? Glycolisch zuur, melkzuur, mandelinezuur, retinol of andere Vitamine A-derivitieven?*
  • Hebt u de afgelopen 30 dagen een van deze ontharingsdiensten ontvangen?*
  • Hebt u ooit chemische schillen, laserdiensten, of microdermabrasion behandelingen ontvangen?*
  • Hebt u de afgelopen twee weken nog Botox, Juvederm of andere huidvullers ontvangen?*

  • Uw Gezondheid

  • Hebt u in het verleden of heden al eens last gehad van een van deze gezondheidsproblemen?*
  • Heeft u?*
  • Neemt u een van de volgende voedingssupplementen?
  • Heeft u enige allergieën?*
  • Hebt u medicijnen (smeermiddel of oraal) gebruikt of voorgeschreven voor acne-/acnebestrijding?*
  • Rookt u? *
  • Drinkt u meer dan 4 cafeïnehoudende dranken per dag? (thee, koffie, frisdrank, energiedranken)*
  • Heeft u ooit last gehad van claustrophobie? *
  • Hoe hoog is uw stress niveau?*

  • VROUWELIJKE CLIENTEN

  • Neemt u de pil?*
  • Bent u zwanger of probeert u zwanger te worden?*
  • Enige menopause problemen? *
  • Ondergaat u hormoonvervangingstherapie?

  • MANNELIJKE CLIENTEN

  • Hoe scheert u zich op dit moment?*
  • Heeft u huid irritatie van het scheren? *
  • Clear
  • Should be Empty: