New Client Consultation Form

Datum*

DagMaandJaar

Naam*

VoornaamAchternaam

Geboortedatum*

Adres*

Straat

Straat 2

StadProvincie

PostcodeLand

Telefoon Nummer*

NetcodeTelefoon nummer

E-mail*

voorbeeld@voorbeeld.com

Hoe heeft u van ons gehoord?*

Bij verwijzing, vermeld de naam

Als anders, laat het ons weten

Wat zijn uw doelen op het gebied van huidverzorging?*

Wat zijn uw problemen met de huidverzorging?*

Geef ons gerust meer details

Heeft u ooit eerder een gezichtsbehandeling of huidbehandeling gehad?*

JaNee

Zo ja, wanneer?

Welke huidverzorgingsproducten gebruikt u momenteel?*

Als u op zoek bent naar corrigerende behandelingen, geef dan de SPECIFIEKE producten aan (MERK & PRODUCT TYPE/NAAM) U gebruikt momenteel, zodat ik het beste alle vragen over ingrediënten kan beantwoorden en u kan helpen uw doelen voor huidverzorging te bereiken.

Reinigingsmiddel / Gezichtswas

Zeep

Gezicht Scrub / Exfoliërende Middelen

Toner

Serums

Vochtinbrengende Crème

Zonnebrandcrème

Oog Product(en)

Lip Product(en)

Heeft u/hebt u Retin-A, Renova, Adapalene, Accutane, Differen, gebruikt? Glycolisch zuur, melkzuur, mandelinezuur, retinol of andere Vitamine A-derivitieven?*

Geef aan welk product of type u hierboven hebt geantwoord op 'Ja, momenteel gebruikt'.

Hebt u de afgelopen 30 dagen een van deze ontharingsdiensten ontvangen?*

Wanneer was de laatste keer?

Hebt u ooit chemische schillen, laserdiensten, of microdermabrasion behandelingen ontvangen?*

Ja, in de afgelopen maandJa, in de afgelopen 2-3 maandenNee

Hebt u de afgelopen twee weken nog Botox, Juvederm of andere huidvullers ontvangen?*

JaNee

Hebt u in het verleden of heden al eens last gehad van een van deze gezondheidsproblemen?*

Als u op een van deze opties ja hebt gecontroleerd, kunt u meer informatie geven. Als dit niet het geval is, markeert u N/A.*

Heeft u?*

Neemt u een van de volgende voedingssupplementen?

Indien anders, welke?

Heeft u enige allergieën?*

Indien anders, welke?

Hebt u medicijnen (smeermiddel of oraal) gebruikt of voorgeschreven voor acne-/acnebestrijding?*

YesNo

Zo ja, geef alstublieft de laatste datum van gebruik aan

Rookt u? *

JaNeeSociaal

Drinkt u meer dan 4 cafeïnehoudende dranken per dag? (thee, koffie, frisdrank, energiedranken)*

JaNee

Heeft u ooit last gehad van claustrophobie? *

JaNee

Hoe hoog is uw stress niveau?*

LaagGemiddeldHoog

Laat ons weten als u iets wilt leren over natuurlijke manieren om stressniveaus te verlagen

VROUWELIJKE CLIENTEN

Neemt u de pil?*

JaNeeN/A

Zo ja, welke?

Bent u zwanger of probeert u zwanger te worden?*

JaNeeHeb onlangs een baby gehad en ben borstvoeding aan het gevenN/A

Enige menopause problemen? *

JaNeeN/A

Zo ja, welke?

Ondergaat u hormoonvervangingstherapie?

JaNee

Zo ja, welke?

MANNELIJKE CLIENTEN

Hoe scheert u zich op dit moment?*

ScheermesNat scherenElectrischN/A

Heeft u huid irritatie van het scheren? *

JaNeeN/A

Instructies voor nazorg/was: Aërobe oefening en/of krachtige lichamelijke activiteit moet 48 uur worden vermeden. Directe blootstelling aan zonlicht moet onmiddellijk na de behandeling worden vermeden (inclusief sterke blootstelling aan UV-licht en/of zonnebanken). Als enige blootstelling aan de zon niet kan worden vermeden, moet u eerst een zonnebrandmiddel met een breed spectrum van SPF 30 toepassen. Zonnebrandcrème (met een minimum SPF 15) moet deel uitmaken van uw dagelijkse huidverzorgingsregime, omdat de huid als gevolg van deze behandeling mogelijk gevoeliger wordt voor de zon. Reinig uw huid in de avond na de behandeling, tenzij anders aangegeven, met een mild reinigingsmiddel en water, gevolgd door een niet-actieve moisturizer. Breng op de dag van uw dienst geen extra scrubingrediënten/producten aan, omdat overmatige scrubben kan leiden tot irritatie of een grotere gevoeligheid. Raadpleeg uw huidzorgverlener voordat u de actuele behandelingen hervat. Enzymschillen, DermaFile- of DermaDisc-behandelingen, chemische schillen of gezichts-waxing kunnen tot 48-72 uur na de behandeling resulteren in het doorspoelen/roodheid van de huid of een lichte schilfering of gevoeligheid van de huid. SCHIL, pluk, wrijf of kras uw huid NOOIT, hoe dan ook. Dit kan schade veroorzaken of uw resultaten in gevaar brengen.*

Ik heb de instructies voor de nazorg gelezen en ga ermee akkoord deze na te leven.

Reservation & Cancellation Policy voor alle huidige en toekomstige afspraken: Voor alle afspraken is een geldige creditcard vereist. Gelieve niet te vergeten uw afspraak te bevestigen wanneer u uw herinnering van Vagaro ontvangt. In het geval van annuleringen ontvangen minder dan 24 uur voor de afspraak Tues-vr, een annuleringskosten gelijk aan de gereserveerde dienst boeking zal oplopen; zaterdag annuleringen vereisen 48 uur van tevoren. No-shows zullen 100% in rekening worden gebracht*

Ik begrijp het reserverings- en annuleringsbeleid bij Sacred Skincareapy en stem ermee in dat mijn geregistreerde creditcard in rekening wordt gebracht als ik er niet in slaagt om 24 uur van tevoren afspraken te maken die dinsdag tot en met vrijdag zijn gepland en 48 uur van tevoren voor afspraken op zaterdag.

Ik begrijp, heb deze vragenlijst gelezen en volledig ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat dit een volledige openbaarmaking is en dat deze elke eerdere mondelinge of schriftelijke openbaarmaking vervangt. Ik begrijp dat het onthouden van informatie of het verstrekken van verkeerde informatie kan leiden tot contra-indicaties en/of irritatie van de huid als gevolg van ontvangen behandelingen. De behandelingen die ik hier krijg zijn vrijwillig en ik onthoud deze huidverzorger van aansprakelijkheid en neem de volledige verantwoordelijkheid daarvoor.

Ja

Handtekening*

Nieuwe Client Consultatieformulier

Uw Huid

Uw Gezondheid