Van harte welkom!

Was er een vraag niet duidelijk? Of wilde je iets belangrijks opschrijven, maar was daarvoor geen ruimte? Zeg dit tijdens het eerste bezoek, als we samen met jou de vragenlijst doornemen. 

Op de volgende pagina vind je een toestemmingsverklaring. We vragen hierin toestemming om je gegevens uit te wisselen met andere zorgverleners en door te geven aan landelijke registratiesystemen. 

Zou je deze s.v.p kunnen lezen en ondertekenen?

Schriftelijke toestemming voor het uitwisselen en aanleveren van je zwangerschapsgegevens 

Wij wisselen gegevens uit met een aantal zorgverleners:

• huisarts: we informeren je huisarts over je zwangerschap. Dit is o.a. belangrijk in verband met bestaand of toekomstig medicijngebruik. De huisarts ontvangt ook bericht als je bevallen bent;
• verloskundige↔gynaecoloog: indien nodig vindt er uitwisseling van gegevens plaats met de gynaecologen/verloskundigen in het MUMC en/of Zuyderland zodat de behandelaars je gegevens kunnen inzien;
• kinderarts: relevante gegevens worden hiermee uitgewisseld-de kraamzorg:relevante gegevens omtrent je zwangerschap, bevalling en kraambed worden hiermee uitgewisseld;
• het consultatiebureau: na het afsluiten van de kraambedperiode worden relevante gegevens uitgewisseld met het consultatiebureau.

Aan onderstaande instellingen voor landelijke registratie geven wij anoniem—je naam wordt niet vermeld—medische gegevens door:

• Peridos; gegevens betreffende de prenatale screening (combinatietest en/of 20-weken-echo);
• Praeventis; gegevens ten behoeve van de neonatale hielprikscreening en de PSIE (prenatale screening op infectieziekten en erytrocytenimmunisatie);
• Stichting Perinatale Registratie Nederland; dit is een samenwerkingsverband van vier beroepsverenigingen met als doel de kwaliteit van zorg rondom geboorte te verbeteren. 

Met het ondertekenen van dit formulier geef je, voor zover noodzakelijk, toestemming voor het uitwisselen en aanleveren van je gegevens aan bovenvermelde zorgverleners en registratiesystemen.  

Ik geef hierbij toestemming aan (naam verloskundigenpraktijk) om mijn gegevens uit te wisselen met andere zorgverleners en geanonimiseerd aan te leveren aan de landelijke registratiesystemen. 

Bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Graag vragen we je om het volgende mee te nemen bij de eerste afspraak.

Eerste afspraak:

·  Een geldig legitimatiebewijs

·  Indien je in de vorige zwangerschap(pen) niet door ons bent begeleid, graag de gegevens meebrengen van deze zwangerschap(pen) en bevalling(en)

·  Evt. bloeduitslagen en/of verwijsbrief

·  Evt. een overzicht van de apotheek van medicijnen

Je kunt zonder verwijzing bij de verloskundige terecht, maar mocht je bij de huisarts of specialist geweest zijn, neem de eventuele verwijsbrief dan mee.

 Tot binnenkort!