Client Intakeformulier; Alle informatie wordt strikt vertrouwelijk behandeld. Op geen enkel moment wordt informatie openbaar gemaakt of gedeeld zonder schriftelijke toestemming van de klant. U kunt ervoor kiezen geen vragen te beantwoorden die van invloed zijn op persoonlijke gegevens die u niet wilt onthullen.
Volledige Naam*
Voornaam Andere Voornamen Achternaam
Datum*
Day Month Year
Adres*
Straat 1
Straat 2
Stad Provincie
Postcode Land
Geboortedatum
Day Month Year
Telefoonummer*
Dit is mijn:*
E-mail*
voorbeeld@voorbeeld.com
Noodgevallen Contact*
Telefoonnummer*
Werk
Medicaties
Allergieën
Pathologie Geschiedenis
1. Noem gebieden met ongemak of pijn*
2. Beschrijf het begin van ongemak of pijn*
3. Kracht van de pijn vandaag*
4. Frequentie - selecteer het meest nauwkeurige*
Constant Af/Aan Wanneer Rustend Wanneer Actief
5. At what time of day is the pain at its worse?*
Morning Afternoon Evening During Sleep
6. Bent u in dit gebied ooit eerder gewond geraakt?*
7. Bent u ooit in een ongeluk geweest (auto, werk, vallen, enz.) ?*
8. Noem alle gerelateerde behandelingen die voor dit letsel zijn ontvangen.
9. Hebt u ooit therapeutische massage gekregen voor een specifiek probleem of letsel?
Was de gebruikte behandeling effectief?
10. Is er iets dat je doet dat pijn creëert, verhoogt of vermindert?*
11. Wat zijn de fysieke eisen die voor uw beroep zijn vereist?*
12. Welke activiteitens/hobbies heeft u?*
13. Vermeld de activiteiten met betrekking tot oefening en stressreductie (inclusief frequentie).*
14. In welke positie wordt u het vaakst wakker?*
Rug Zij Buik
15. Bezoekt u momenteel nog een andere zorgverlener?
Controleer of er symptomen zijn die op u van toepassing zijn en geef aan wanneer dit van toepassing is:
Hoofd
Slaap Voorhoofd Bovenkant van hoofd In de ogen Hele hoofd Basis van de schedel Duizeligheid Flauwvallen Pijn in de oren Piep in de oren
Nek
Stijfheid Pijn bij de schouderverbinding van de nek Pijn bij het draaien van het hoofd Pijn met zijwaartse bewegingen De nek voelt niet op zijn plaats Spasme in de nek Vreemde geluiden met nekbewegingen Gediagnosticeerde botsporen Gediagnosticeerde schijfherniatie
Schouders
Pijn in de schouder Voorkant Acherkant Zijkant Diepe pijn in schoudergewricht Gediagnosticeerde bursitis Gediagnostiseerde rheuma Kan arm niet boven schouderhoogte heffen Kan arm niet boven hoofd heffen
Armen & Handen
Pijn in de bovenarm Pijn in de onderarm Pijn in de pols Pijn in de vingers Speldenprikken sensatie in de arm Speldenprikken sensatie in de vingers Slapende vingers Handen koud Gezwollen gewrichten in de vingers Pijnlijke gewrichten in de vingers Gediagnosticeerde rheuma Verlies van grip
Middenrug
Middenrugpijn Pijn tussen schouderbladen Pijn op/neer rug Pijn in het midden van de rug Pijn met ademhaling
Onderrug
Pijn onderrug Pijn onderrug is erger tijdens werk Pijn onderrug is erger tijdens optillen Pijn onderrug is erger tijdens het bukken Pijn onderrug is erger tijdens het staan Pijn onderrug is erger tijdens het zitten Pijn onderrug is erger tijdens het buigen Pijn onderrug is erger tijdens het hoesten Geknepen zenuw in onderrug Het gevoel dat de onderrug niet op zijn plaats is Pijn op/neer onderrug Pijn in de onderrug Gediagnosticeerde schijfherniatie
Heup
Pijn in de billen Pijn in de billen als je staat Pijn in de billen tijdens het zitten Pijn aan de zijkant van de heup Diepe pijn in heupgewricht Pijn op het zitbot Gediagnosticeerde bursitis Gediagnosticeerde rheuma
Benen & Voeten
Pijn RECHTERBEEN Pijn LINKERBEEN Pijn in BEIDE benen Beenkrampen Speldenprikken sensatie in RECHTERBEEN Speldenprikken sensatie in LINKERBEEN Gevoelloosheid in RECHTERBEEN Gevoelloosheid in LINKERBEEN Verdoofdheid in RECHTERVOET Verdoofdheid in LINKERVOET Gevoelloosheid in tenen Voeten voelen koud Krampen in RECHTERVOET Krampen in LINKERVOET Gezwollen RECHTERENKEL Gezwollen LINKERENKEL Gezwollen RECHTERVOET Gezwollen LINKERVOET Pijn in RECHTERVOET Pijn in LINKERVOET Pijn in RECHTERKNIE Pijn in LINKERKNIE Gediagnostiseerde Artritis
Massage beleid:Clientservices en grafiekinformatie zijn vertrouwelijk. Voor het vrijgeven van informatie is schriftelijke toestemming van u vereist. • Schakel uw mobiele telefoon uit voor optimale ontspanning • Uw geplande sessie is voor u gereserveerd. We verdubbelen niet de boekafspraken • Plan uw sessie opnieuw als u meer dan 15 minuten te laat bent • 24 uur annulering bericht is vereist om te voorkomen dat in rekening worden gebracht voor uw sessie • Je zult gedrapeerd worden en op geen enkel moment zullen genitaliën of borstweefsel blootgesteld worden • U zult een overleg met uw therapeut hebben om uw sessie te bespreken • Mocht de sessie dit vereisen, nadat uw therapeut de kamer heeft verlaten, dan kunt u zich tot uw comfortniveau ontkleden • Ik begrijp dat mijn therapeutisch massagetherapeut of ik de sessie op elk moment om welke reden dan ook kan beëindigen • Ongepast gedrag zal niet worden getolereerd en kan worden vervolgd in de volledige omvang van de wetKlantovereenkomst:Ik begrijp dat therapeutische massagetherapeuten geen diagnose stellen van ziekte, ziekte, lichamelijke of geestelijke stoornissen, noch medische behandelingen, farmaceutische producten voorschrijven of gezamenlijke mobilisatie uitvoeren. Ik erken dat massagetherapie geen substituut is voor medisch onderzoek of diagnose, en het wordt aanbevolen om een arts te zien voor die dienst. Het is mijn keuze om therapeutische massages te ontvangen als een vorm van therapie. Ik begrijp dat de behandeling is bedoeld om de zorg en preventie van myofasciale pijn en dysfunctie aan te pakken. Ik begrijp ook dat ik op elk moment pijn of ongemak voel tijdens de sessie, ik mijn therapeutisch massagetherapeut onmiddellijk zal informeren zodat ze zich daaraan kunnen aanpassen. Ik heb mijn relevante medische aandoeningen gemeld en zal de massagetherapeut op de hoogte brengen van eventuele veranderingen in mijn gezondheidstoestand. Ik begrijp dat mijn verzuim dit te doen een bedreiging kan vormen voor mijn gezondheid en/of lichamelijk welzijn en ik ben onschadelijk voor Pure Touch Therapy en mijn therapeutisch massagetherapeut, ongeacht de aansprakelijkheid die voortvloeit uit een mislukking van mijn kant. Door mijn elektronische handtekening hieronder ga ik akkoord met het massagebeleid en de bovenstaande klantovereenkomst.
Datum Ondertekening
Handtekening*
Sign by using a touch tablet/screen or left click and hold as you sign with your mouse. Clear
Should be Empty: