Intakeformulier Cliënten voor Massagetherapie

Client Intakeformulier; Alle informatie wordt strikt vertrouwelijk behandeld. Op geen enkel moment wordt informatie openbaar gemaakt of gedeeld zonder schriftelijke toestemming van de klant. U kunt ervoor kiezen geen vragen te beantwoorden die van invloed zijn op persoonlijke gegevens die u niet wilt onthullen.
Volledige Naam*
VoornaamAndere VoornamenAchternaam
Datum*
DayMonthYear
Adres*
Straat 1
Straat 2
StadProvincie
PostcodeLand
Geboortedatum
DayMonthYear
Telefoonummer*
Dit is mijn:*
E-mail*
voorbeeld@voorbeeld.com
Noodgevallen Contact*
Telefoonnummer*
Werk
Medicaties
Allergieën
Pathologie Geschiedenis
1. Noem gebieden met ongemak of pijn*
2. Beschrijf het begin van ongemak of pijn*
3. Kracht van de pijn vandaag*
4. Frequentie - selecteer het meest nauwkeurige*
ConstantAf/AanWanneer RustendWanneer ActiefOther
5. At what time of day is the pain at its worse?*
MorningAfternoonEveningDuring SleepOther
6. Bent u in dit gebied ooit eerder gewond geraakt?*
7. Bent u ooit in een ongeluk geweest (auto, werk, vallen, enz.) ?*
8. Noem alle gerelateerde behandelingen die voor dit letsel zijn ontvangen.
9. Hebt u ooit therapeutische massage gekregen voor een specifiek probleem of letsel?
Was de gebruikte behandeling effectief?
10. Is er iets dat je doet dat pijn creëert, verhoogt of vermindert? *
11. Wat zijn de fysieke eisen die voor uw beroep zijn vereist?*
12. Welke activiteitens/hobbies heeft u?*
13. Vermeld de activiteiten met betrekking tot oefening en stressreductie (inclusief frequentie).*
14. In welke positie wordt u het vaakst wakker?*
RugZijBuikOther
15. Bezoekt u momenteel nog een andere zorgverlener?
Controleer of er symptomen zijn die op u van toepassing zijn en geef aan wanneer dit van toepassing is:
Hoofd
SlaapVoorhoofdBovenkant van hoofdIn de ogenHele hoofdBasis van de schedelDuizeligheidFlauwvallenPijn in de orenPiep in de orenOther
Nek
StijfheidPijn bij de schouderverbinding van de nekPijn bij het draaien van het hoofdPijn met zijwaartse bewegingenDe nek voelt niet op zijn plaatsSpasme in de nekVreemde geluiden met nekbewegingenGediagnosticeerde botsporenGediagnosticeerde schijfherniatieOther
Schouders
Pijn in de schouderVoorkantAcherkantZijkantDiepe pijn in schoudergewrichtGediagnosticeerde bursitisGediagnostiseerde rheumaKan arm niet boven schouderhoogte heffenKan arm niet boven hoofd heffenOther
Armen & Handen
Pijn in de bovenarmPijn in de onderarmPijn in de polsPijn in de vingersSpeldenprikken sensatie in de armSpeldenprikken sensatie in de vingersSlapende vingersHanden koudGezwollen gewrichten in de vingersPijnlijke gewrichten in de vingersGediagnosticeerde rheumaVerlies van gripOther
Middenrug
MiddenrugpijnPijn tussen schouderbladenPijn op/neer rugPijn in het midden van de rugPijn met ademhalingOther
Onderrug
Pijn onderrugPijn onderrug is erger tijdens werkPijn onderrug is erger tijdens optillenPijn onderrug is erger tijdens het bukkenPijn onderrug is erger tijdens het staanPijn onderrug is erger tijdens het zittenPijn onderrug is erger tijdens het buigenPijn onderrug is erger tijdens het hoestenGeknepen zenuw in onderrugHet gevoel dat de onderrug niet op zijn plaats isPijn op/neer onderrugPijn in de onderrugGediagnosticeerde schijfherniatieOther
Heup
Pijn in de billenPijn in de billen als je staatPijn in de billen tijdens het zittenPijn aan de zijkant van de heupDiepe pijn in heupgewrichtPijn op het zitbotGediagnosticeerde bursitisGediagnosticeerde rheumaOther
Benen & Voeten
Pijn RECHTERBEENPijn LINKERBEENPijn in BEIDE benenBeenkrampenSpeldenprikken sensatie in RECHTERBEENSpeldenprikken sensatie in LINKERBEENGevoelloosheid in RECHTERBEENGevoelloosheid in LINKERBEENVerdoofdheid in RECHTERVOETVerdoofdheid in LINKERVOETGevoelloosheid in tenenVoeten voelen koudKrampen in RECHTERVOETKrampen in LINKERVOETGezwollen RECHTERENKELGezwollen LINKERENKELGezwollen RECHTERVOETGezwollen LINKERVOETPijn in RECHTERVOETPijn in LINKERVOETPijn in RECHTERKNIEPijn in LINKERKNIEGediagnostiseerde ArtritisOther
Massage beleid:Clientservices en grafiekinformatie zijn vertrouwelijk. Voor het vrijgeven van informatie is schriftelijke toestemming van u vereist. • Schakel uw mobiele telefoon uit voor optimale ontspanning • Uw geplande sessie is voor u gereserveerd. We verdubbelen niet de boekafspraken • Plan uw sessie opnieuw als u meer dan 15 minuten te laat bent • 24 uur annulering bericht is vereist om te voorkomen dat in rekening worden gebracht voor uw sessie • Je zult gedrapeerd worden en op geen enkel moment zullen genitaliën of borstweefsel blootgesteld worden • U zult een overleg met uw therapeut hebben om uw sessie te bespreken • Mocht de sessie dit vereisen, nadat uw therapeut de kamer heeft verlaten, dan kunt u zich tot uw comfortniveau ontkleden • Ik begrijp dat mijn therapeutisch massagetherapeut of ik de sessie op elk moment om welke reden dan ook kan beëindigen • Ongepast gedrag zal niet worden getolereerd en kan worden vervolgd in de volledige omvang van de wetKlantovereenkomst:Ik begrijp dat therapeutische massagetherapeuten geen diagnose stellen van ziekte, ziekte, lichamelijke of geestelijke stoornissen, noch medische behandelingen, farmaceutische producten voorschrijven of gezamenlijke mobilisatie uitvoeren. Ik erken dat massagetherapie geen substituut is voor medisch onderzoek of diagnose, en het wordt aanbevolen om een arts te zien voor die dienst. Het is mijn keuze om therapeutische massages te ontvangen als een vorm van therapie. Ik begrijp dat de behandeling is bedoeld om de zorg en preventie van myofasciale pijn en dysfunctie aan te pakken. Ik begrijp ook dat ik op elk moment pijn of ongemak voel tijdens de sessie, ik mijn therapeutisch massagetherapeut onmiddellijk zal informeren zodat ze zich daaraan kunnen aanpassen. Ik heb mijn relevante medische aandoeningen gemeld en zal de massagetherapeut op de hoogte brengen van eventuele veranderingen in mijn gezondheidstoestand. Ik begrijp dat mijn verzuim dit te doen een bedreiging kan vormen voor mijn gezondheid en/of lichamelijk welzijn en ik ben onschadelijk voor Pure Touch Therapy en mijn therapeutisch massagetherapeut, ongeacht de aansprakelijkheid die voortvloeit uit een mislukking van mijn kant. Door mijn elektronische handtekening hieronder ga ik akkoord met het massagebeleid en de bovenstaande klantovereenkomst.
Datum Ondertekening
Handtekening*
Clear
Sign by using a touch tablet/screen or left click and hold as you sign with your mouse.
Should be Empty: