Medische Geschiedenis
Volledige Naam
*
Voornaam
Achternaam
Telefoonnummer
*
-
Netnummer
Telefoonnummer
Vink de condities aan die van toepassing zijn op u of op uw directe familieleden:
*
Asthma
Kanker
Hartziekte
Diabetes
Hypertensie
Psychiatrische stoornis
Epilepsie
Controleer de symptomen die u momenteel ervaart:
*
Pijn op de borst
Ademhaling
Hartziekte
Cardiovasculair
Hematologisch
Lymfatisch
Neurologisch
Psychiatrisch
Gastro-intestinaal
Genitourinary
Gewichtstoename
Gewichtsverlies
Musculoskeletaal
Neemt u op dit moment enige medicatie?
*
Ja
Nee
Heeft u enige medicatie allergieën?
*
Ja
Nee
Onbekend
Wat is uw Geslacht?
*
Man
Vrouw
Gebruikt u, of heeft u een geschiedenis van tabaks gebruik?
*
Please Select
Ja
Nee
Gebruikt u, of heeft u een geschiedenis van illegaal drugs gebruik?
*
Please Select
Ja
Nee
Hoe vaak drinkt u alcohol?
*
Dagelijks
Weekelijks
Maandelijks
Af en toe
Nooit
Indienen
Should be Empty: