• SOUTHWEST CARDIOVASCULAR ASSOCIATESCharles MT Jost, MD140 South Power Road Mesa, Arizona 85206-5297480-945-4343 phone480-945-4350 fax

  • Medicatielijst

    GEEF VOOR ELK BEZOEK AAN KANTOOR EEN BIJGEWERKTE, NAUWKEURIGE EN VOLLEDIGE LIJST MET AL UW MEDICIJNEN OP.
  • *Ik begrijp dat Dr. Jost afhankelijk is van de medicijninformatie die ik hem voor mijn zorg verstrekt, en dat elke verkeerde informatie over medicijnen kan leiden tot ziekenhuisopname of overlijden. Door hieronder mijn naam in te voeren, erken ik dat de medicijninformatie die ik verstrekt juist en volledig is.

  •
  •  -

  • Medicijnen/medicijnen voor patiënten Allergieën en allergische reacties

  • Allergisch voor schimmel/pollen/stof?*
  • Zijn er allergieën voor medicijnen?*
  • 0/300

  • Medicijnen van de Patiënt

    Zorg ervoor dat u alle medicijnen, over de toonbank, diabetici, voedingssupplementen en vitaminen omvat.
  • Rows

  • Patiënt tabak/alcohol/cafeïne inname

  • Tabaksgebruik:*
  • Datum waarop ik ben gestopt met roken:*
     - -
  • Alcohol Consumptie*
  • Caffeine Consumptie*
  • De datum van vandaag*
     - -
  • Reload
  •  
  • Should be Empty: