SOUTHWEST CARDIOVASCULAR ASSOCIATES
Charles MT Jost, MD
140 South Power Road Mesa, Arizona 85206-5297
480-945-4343
phone
480-945-4350
fax
Medicatielijst
GEEF VOOR ELK BEZOEK AAN KANTOOR EEN BIJGEWERKTE, NAUWKEURIGE EN VOLLEDIGE LIJST MET AL UW MEDICIJNEN OP.
*Ik begrijp dat Dr. Jost afhankelijk is van de medicijninformatie die ik hem voor mijn zorg verstrekt, en dat elke verkeerde informatie over medicijnen kan leiden tot ziekenhuisopname of overlijden.
Door hieronder mijn naam in te voeren, erken ik dat de medicijninformatie die ik verstrekt juist en volledig is.
*Voer hier uw NAAM in
*
Voornaam
Tweede Voornaam
Achternaam
Suffix (Jr, Sr, III, ect)
Geslacht Patiënt
*
Please Select
Man
Vrouw
Geboortedatum Patiënt
*
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a year
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
Year
E-Mail Patiënt
*
Confirmation Email
Bevestig E-mail
Telefoonnummer Patiënt
*
-
Netnummer
Telefoonnummer
Medicijnen/medicijnen voor patiënten Allergieën en allergische reacties
Allergisch voor schimmel/pollen/stof?
*
Ja
Nee
Onbekend
Zijn er allergieën voor medicijnen?
*
Ja
Nee
Onbekend
Lijst van allergieën en reacties op medicijnen:
Name of Medication / Allergic Reaction
0/300
Medicijnen van de Patiënt
Zorg ervoor dat u alle medicijnen, over de toonbank, diabetici, voedingssupplementen en vitaminen omvat.
Vermeld alle medicaties
Medicatienaam
Doseerhoeveelheid
#dagelijks ingenomen
Verwijzende arts
Begindatum
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Patiënt tabak/alcohol/cafeïne inname
Tabaksgebruik:
*
Ja, ik rook dageljiks
Ja, ik rook soms
Nee, ik ben gestopt
Nee, ik heb nooit gerookt
Datum waarop ik ben gestopt met roken:
*
-
Day
-
Month
Year
Date Picker Icon
# Sigaretten per dag?
*
Alcohol Consumptie
*
Ik drink niet
1-4 per maand
1-2 per dag
3-4 per dag
5+ per dag
Caffeine Consumptie
*
Ik gebruik geen cafeïne
1-4 kopjes per maand
1-2 kopjes per dag
3-4 kopjes per dag
5+ kopjes per dag
De datum van vandaag
*
-
Day
-
Month
Year
Date Picker Icon
Typ de beveiligingscode hieronder
*
Medicatielijst Indienen
Formulier Printen
Should be Empty: