Anamnese Formulier Pedicure Sport

Naam*

VoornaamTussenvoegsel(s)Achternaam

Adres*

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

Plaats

Postcode

Telefoonnummer*

Voer een geldig telefoonnummer in

E-mail

voorbeeld@voorbeeld.com

Geboortedatum*

Beroep/dagelijkse bezigheden*

Omschrijf: wat is de dagelijkse belasting van de voeten

Omschrijf zo duidelijk mogelijk uw klacht*

Omschrijf: waar, wanneer, hoe etc.

Hoe lang geleden is de klacht ontstaan en hoe is de klacht ontstaan*

Omschrijf: plotseling, geleidelijk, acuut, tijdens het sporten, tijdens werk etc.

Wanneer heeft u last van de klacht*

Omschrijf: in rust, voor het sporten, na het sporten, in de ochtend bij het opstaan, na een (werk)dag etc.

Welk pijncijfer geeft u de klacht *

Tussen de 0 en 10

Bent u onder doktersbehandeling*

JaNeeEventuele toelichting:

Bent u onder behandeling bij een andere discipline*

Diabetes (ja/nee en welk type)*

Behandelmethode diabetes (indien van toepassing)*

InsulineTablettenDieetGeen behandeling

Reuma (ja/nee en welk type)*

Kanker (ja/nee en welk soort)*

Last van doof/verminderd gevoel in de voeten*

JaNee

Last van pijnlijke/branderige voeten*

JaNee

Klachten van krampende pijn in kuiten of voeten bij plat liggen, die afnemen als de benen naar beneden hangen (PAV)*

JaNee

Transpiratieklachten aan de voeten*

JaNeeEventuele toelichting:

Wond gehad aan de voeten*

JaNeeZo ja, toelichting:

Wondgenezing*

GoedMatigSlecht

Operatie(s) ondergaan*

JaNeeZo ja, toelichting:

Allergieën*

JaNeeZo ja, waarvoor:

Visus (zicht)*

GoedMatigSlecht

Gewicht*

Steunzolen*

NeeJaWanneer was de laatste controle / hoe oud zijn de steunzolen

Heeft u in het verleden (sport)blessures gehad en zo ja, wat was de blessure*

Waar bevond de blessure zich, is de blessure behandel, hoe is de blessure behandeld etc.

Welke sport(en) beoefent u*

Waar beoefent u de sport(en)*

BinnenBuiten

Op welke ondergrond beoefent u de sporten*

Frequentie*

Hoeveel keer per week beoefent u de sport doorgaans

Intensiteit van de sport*

Laag intensiefMatig intensiefHoog intensiefEventuele toelichting:

Datum*

Datum

Handtekening*

ANAMNESE FORMULIER MEDISCH-PEDICURE SPORT

PERSOONLIJKE GEGEVENS

Omschrijving klacht

Medisch

Sport