Format: 0000000000.
- Bent u onder doktersbehandeling*
- Bent u onder behandeling bij een andere discipline*
- Diabetes (ja/nee en welk type)*
- Behandelmethode diabetes (indien van toepassing)*
- Reuma (ja/nee en welk type)*
- Kanker (ja/nee en welk soort)*
- Last van doof/verminderd gevoel in de voeten*
- Last van pijnlijke/branderige voeten*
- Klachten van krampende pijn in kuiten of voeten bij plat liggen, die afnemen als de benen naar beneden hangen (PAV)*
- Transpiratieklachten aan de voeten*
- Wond gehad aan de voeten*
- Wondgenezing*
- Operatie(s) ondergaan*
- Allergieën*
- Visus (zicht)*
- Steunzolen*
- Waar beoefent u de sport(en)*
- Op welke ondergrond beoefent u de sporten*
- Intensiteit van de sport*
- Datum*
- Should be Empty: