Mini enquête leefstijl
Neem een paar minuten de tijd om ons meer over u en uw voorkeuren te vertellen. Voor mobiele telefoon, kantel uw scherm horizontaal.
Wat is uw geslacht?
Vrouw
Man
Wat is uw leeftijdscategorie?
0-17
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65+
Welke situatie is op u van toepassing?
Getrouwd/ geregistreerd partnerschap
Samen, met kinderen (gezin)
Samenwonend
Alleenstaand zonder kinderen
Alleenstaand met kinderen
Weduwe/weduwnaar
Thuiswonend
Liever niet antwoorden
Wat is uw arbeidsstatus?
Voltijd werknemer
Deeltijd werknemer
Zelfstandig ondernemer
Werkzoekende
Niet werkzoekende
Huisvrouw
Gepensioneerd
Student
Wil ik liever niet zeggen
Hoe vaak krijgt u lichaamsbeweging? (1= niet - 1 uur per week, 10= dagelijks 1 uur of meer)
Niet vaak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Extreem vaak
10
1 is Niet vaak, 10 is Extreem vaak
Bent u tevreden over uw gezondheid?
Ja
Nee
Redelijk
Hoe tevreden bent u over uw gewicht?
Erg ontevreden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Zeer tevreden
10
1 is Erg ontevreden, 10 is Zeer tevreden
Heeft u of een van uw gezinsleden last van overgewicht of obesitas?
Ja ik heb zelf overgewicht
Ja ik heb zelf obesitas
Ja mijn kind heeft overgewicht
Ja mijn kind heeft obesitas
Ja mijn partner heeft overgewicht
Ja mijn partner heeft obesitas
Nee wij hebben allemaal een gezond gewicht
Nee ik heb ondergewicht
Wil ik liever niet zeggen
Welke van onderstaande diëten heeft u wel eens gevolgd? (meer antwoorden mogelijk)
Paleo dieet
Keto(geen) dieet
Intermitting fasting
Vasten dieet
Cambridge dieet
Weight watchers
Powerslim dieet
Atkins dieet
Oerdieet
Sonja Bakker dieet
Slimfast dieet
17 dagen dieet
MLM dieet
Ander dieet
Nog nooit een dieet gevolgd
Als ik u vertel dat er een manier is waarop u kunt afvallen zonder een dieet te volgen, bent u dan geïnteresseerd?
ja, vertel mij meer (laat dan uw adres en telefoonnummer achter)
nee
misschien
Wat is uw e-mailadres?
*
example@example.com
Telefoonnummer (als ik u vrijblijvend mag bellen voor meer informatie)
Voer een geldig telefoonnummer in.
Format: (000) 000-0000.
Adres (niet verplicht, wel nuttig indien u kans wilt maken op een puur gezond boek)
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Heeft u nog vragen of opmerkingen?
Verzenden
Should be Empty: