Ethisch dilemmaverklaring formulier
Gebruik dit formulier om een ethisch dilemma of morele kwestie in te dienen voor interne beoordeling en afstemming.
Situatie en context
Kernbeschrijving van het ethische dilemma
*
Achtergrond en context
*
Type situatie of onderwerp
*
Please Select
Belangenverstrengeling
Ongewenst gedrag
Integriteitsschending
Privacy of gegevensgebruik
Veiligheid of welzijn
Klacht over besluitvorming
Andere
Datum van ontstaan of melding
*
 -
Maand
 -
Dag
Jaar
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Urgentie of tijdsgevoeligheid
*
Laag
Normaal
Hoog
Zeer hoog
Betrokkenen en impact
Betrokken partijen of groepen
*
Mogelijke gevolgen of risico’s
*
Mate van impact op personen of organisatie
*
Please Select
Laag
Middel
Hoog
Zeer hoog
Mogelijke belangenverstrengeling of spanning tussen waarden
*
Please Select
Nee
Ja, beperkt
Ja, duidelijk
Onzeker
Bent u direct betrokken bij deze situatie?
*
Ja
Nee
Gedeeltelijk
Beoordeling en opvolging
Eerder genomen acties of overleg
Gewenste opvolging of beslisroute
*
Directe escalatie
Bespreking in teamoverleg
Beoordeling door leidinggevende
Advies van vertrouwenspersoon
Doorverwijzen naar integriteitsteam
Andere
Aanvullende toelichting of ondersteunende informatie
Anonimiteit gewenst bij interne opvolging?
*
Ja
Nee
Deels, alleen voor betrokkenen
Verzenden
Verzenden
Should be Empty: