Legionellaspollingslogformulier
Gebruik dit formulier om spoelbeurten van waterleidingen vast te leggen, controles te registreren en eventuele afwijkingen of opvolging te noteren.
Algemene registratie
Datum van spoelen
*
 -
Maand
 -
Dag
Jaar
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Begintijd
*
uur minuten
AM
PM
AM/PM Option
Eindtijd
*
uur minuten
AM
PM
AM/PM Option
Locatie of gebouw
*
Afdelingen of ruimten meegenomen
*
Naam en functie van medewerker
*
Voornaam
Tussen voegsel(s)
Achternaam
Naam en functie van verantwoordelijke controleur
*
Voornaam
Tussen voegsel(s)
Achternaam
Spoelgegevens en controle
Spoelpunt of tappunt
*
Please Select
Douchekop
Kraan
Toilet
Buitenkraan
Ander
Reden van spoelen
*
Please Select
Periodieke controle
Na stilstand
Na werkzaamheden
Na afwijking
Ander
Watertemperatuur bij start (°C)
Watertemperatuur bij einde (°C)
Duur van het spoelen (minuten)
*
Waargenomen afwijkingen
Verkleuring
Afwijkende geur
Verminderde doorstroming
Geen afwijkingen
Ander
Resultaat beoordeling
*
Akkoord
Opvolging nodig
Opvolging en opmerkingen
Beschrijving van correctieve maatregelen
Datum of termijn voor opvolging
 -
Maand
 -
Dag
Jaar
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Verantwoordelijke voor opvolging
Voornaam
Achternaam
Versturen
Should be Empty: