Aanvraagformulier voor het ophalen van batterijen
Dien een verzoek in om batterijen op te laten halen.
Contactgegevens
Naam contactpersoon
*
First Name
Last Name
E-mailadres
example@example.com
Telefoonnummer
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Bedrijfs- of organisatienaam
Voorkeurswijze van contact
*
E-mail
Telefoon
Ophaaladres
Straat
*
Huisnummer en eventuele toevoeging
*
Postcode
*
Plaats
*
Aanvullende aanwijzingen voor het vinden van de ophaallocatie
Batterijen en ophaalafspraak
Soort batterij
*
Please Select
Huishoudelijke batterijen
Oplaadbare batterijen
Autoaccu
Fietsaccu
Anders
Hoeveelheid (aantal)
*
Geschat gewicht (kg)
Wijze van verpakken
Please Select
Los aangeleverd
In stevige doos
In afgesloten bak
Anders
Gewenste ophaaldatum
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Aanvraag versturen
Should be Empty: