Apparatuurspecificatieformulier
Beschrijf de gewenste apparatuur en dien uw aanvraag in.
Naam contactpersoon
*
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Soort apparatuur
*
Please Select
Computer of randapparaat
Gereedschap of machine
Meet- of regelapparaat
Beeld- of geluidsapparaat
Huishoudelijk apparaat
Anders
Gewenste naam van het apparaat
*
Fabrikant
Model of uitvoering
Waarvoor wordt het apparaat gebruikt?
*
Gewenst aantal
*
Plaats van gebruik
*
Benodigde stroomvoorziening
*
Please Select
230 volt wisselstroom
400 volt wisselstroom
Accu of batterij
Geen stroomvoorziening nodig
Anders of nog onbekend
Benodigde afmetingen of beschikbare ruimte
Gebruiksomgeving
*
Please Select
Binnen, droog
Binnen, vochtig
Buiten, beschut
Buiten, onbeschut
Anders
Gewenste leverdatum
 -
Maand
 -
Dag
Jaar
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Aanvraagprioriteit
*
Gebruikelijk
Verhoogd
Dringend
Aanvullende eisen of toelichting
Aanvraag indienen
Should be Empty: