Veiligheidsprocedureformulier
Leg informatie vast voor het uitvoeren en opvolgen van een veiligheidsprocedure.
Procedure en werkomgeving
Naam van de procedure
*
Beschrijving van de werkzaamheden
*
Werkplek of werkgebied
*
Type werkomgeving
*
Please Select
Binnen
Buiten
Binnen en buiten
Afgesloten ruimte
Hoogtewerk
Anders
Betrokken apparatuur en hulpmiddelen
Handgereedschap
Elektrisch gereedschap
Machines of installaties
Voertuigen of mobiele apparatuur
Ladders of steigers
Anders
Veiligheidsrisico's en maatregelen
Risicocategorie
*
Please Select
Mechanisch
Elektrisch
Chemisch
Biologisch
Fysiek
Ergonomisch
Omgeving
Overig
Beschrijving van het risico
*
Mogelijke gevolgen
Letsel
Gezondheidsschade
Schade aan apparatuur of materiaal
Schade aan de omgeving
Productieonderbreking
Overig
Vastgelegde maatregelen
*
Inschatting van het restrisico
Laag
1
2
3
4
Hoog
5
1 is Laag, 5 is Hoog
Uitvoering en opvolging
Datum van uitvoering
*
 -
Maand
 -
Dag
Jaar
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Uitvoeringsstatus
*
Please Select
Niet gestart
In uitvoering
Afgerond
Geblokkeerd
Effectiviteit van de veiligheidsmaatregelen
*
Onvoldoende
1
2
3
4
Effectief
5
1 is Onvoldoende, 5 is Effectief
Is verdere opvolging nodig?
Ja
Nee
Vervolgacties en opmerkingen
Verzenden
Should be Empty: