Formulier voor het melden van veiligheidsmomenten
Deel een positief voorbeeld van veilig handelen of een veilige situatie, zodat anderen ervan kunnen leren.
Gegevens over de veiligheidsmelding
Datum van het veiligheidsmoment
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Locatie of werkgebied
*
Soort veiligheidsmoment
*
Please Select
Veilige handeling
Veilige situatie
Risico voorkomen
Verbetering van de veiligheid
Anders
Beschrijving van de waargenomen veilige handeling of situatie
*
Waarom wordt dit als positief voorbeeld gedeeld?
Betrokkenen en opvolging
Betrokken team of afdeling
Please Select
Productie
Onderhoud
Logistiek
Kantoor
Veiligheid
Overig
Betrokken rol of functie
Please Select
Medewerker
Leidinggevende
Aannemer
Bezoeker
Overig
Getuigen of andere betrokkenen (namen optioneel)
Mogelijke leerpunten
Voorgestelde vervolgactie of verspreiding van dit voorbeeld
Indiener en afronding
Naam van de indiener
*
First Name
Last Name
Contactgegeven voor opvolging (e-mailadres of telefoonnummer)
Voorkeurswijze voor opvolging
Please Select
E-mail
Telefoon
Geen voorkeur
Anders
Mag dit voorbeeld intern worden gedeeld?
*
Ja
Nee
Aanvullende toelichting
Melding indienen
Should be Empty: