Sekse*
Meisje Jongen
Handvoorkeur*
Rechts Links

Vul onderstaande vragen in:*

	Geen	In geringe mate	Regelmatig	In ernstige mate
Beperkte aandacht, reikwijdte & concentratievermogen.
Gebrek aan motivatie / Moeite om bij de les te blijven.
Uitstellen / dingen naar achteren schuiven.
Moeite met besluitvorming.
Dagdromen of wegzakken.

*

	Geen	In geringe mate	Regelmatig	In ernstige mate
Fouten maken door achteloosheid.
Snel afgeleid.
Ongeorganiseerd denkvermogen/ vergeet snel en raakt het spoor bijster.
Ongepast sociaal gedrag (sociaal onaangepast.
Slecht (ontwikkeld) oordeelsvermogen.

*

	Geen	In geringe mate	Regelmatig	In ernstige mate
Slecht (ontwikkeld) korte termijngeheugen.
Maakt zich voordurend zorgen.
(Over)gevoelig voor licht en geluid(en.
Een (was)lijst (vol) met leerproblemen.
Boos & agressief.

*
Geen In geringe mate Regelmatig In ernstige mate
Emotionele uitbarstingen.
Rusteloos/ongeduldig/snel gefrustreerd.
Hyperactef.
Twistziek.
Opstandig.

*

	Geen	In geringe mate	Regelmatig	In ernstige mate
Problemen veroorzaakt door een (vermeend) gebrek aan persoonlijke (privé-) ruimte.
Impulsief / snel (overhaast) taalgebruik.
Verlegen en angstig.
Ongecontroleerde daden.
Moeite hebben met de volgorde van gebeurtenissen.

*

	Geen	In geringe mate	Regelmatig	In ernstige mate
Vergeetachtig.
Eentonige (kleurloze, saaie) spreekwijze.
Angstige (angstaanjagende) gedachten(spinsels).
Zich niet meer dan één verzoek kunnen herinneren.
Slechte (zeer beperkte) wiskundige eigenschappen.

*

	Geen	In geringe mate	Regelmatig	In ernstige mate
Slecht leesbegrip.
Moeite met het verschuiven (wisselen) van aandacht.
Overvloedige huilbuien.
Vasthouden van (blijvend gefocust op) gedachten(spinsels).
Vastgeroeste (hardnekkig volgehouden) gedragingen.

*

	Geen	In geringe mate	Regelmatig	In ernstige mate
Voortdurende neiging tot schipperen.
Slapeloosheid.
Angstig (beangstigend) gepieker (malen).
De (dwingende) behoefte om steeds op een bepaalde wijze te handelen.
Een negatief beeld (negatieve voorstelling) van anderen hebben.

*
Geen In geringe mate Regelmatig In ernstige mate
Niet zorgvuldig (oplettend) luisteren.
Dyslexie (leesblindheid.
Slechte leesvaardigheid.
Slecht handschrift.
Onhandig.

*

	Geen	In geringe mate	Regelmatig	In ernstige mate
Ontbreken van fijn-motorieke vaardigheden.
Onafgebroken in beweging.
Problemen met het aanhouden van de takenvolgorde.
Moeite met het (aan)leren van nieuwe woorden.

Volledige naam:*
Voornaam Achternaam
Address*
Straat en huisnummer
Street Address Line 2
Plaats State / Province
Postcode
Geboortedatum:*
Dag Maand Jaar
Telefoonnummer:*
E-mail:*
Should be Empty: