• Impera Clinic
    (Dále jen „Lékařské zařízení“)

    a
     
    Jméno a příjmení:   *   *   
    Datum narození:   Pick a Date*   
    Rodné číslo:      
    Adresa bydliště:      
    Kontaktní údaje (telefon/email):   +         
    Praktický lékař klienta:         
    (Dále jen „Klient“)

    uzavírají smlouvu o poskytnutí péče ve zdravotnickém a zařízení za přímou úhradu pacienta.

    INFORMOVANÝ SOUHLAS KLIENTA

    s provedením zákroku 


    Vážená klientko, vážený kliente,

    před samotným provedením zákroku aplikace mezoterapeutických sér s porušením integrity lidské kůže. Vás ošetřující specialista seznámí s účelem a povahou zákroku této léčebné a estetické metody, způsobem provedení zákroku, možnými nežádoucími účinky a komplikacemi po provedení zákroku a eventuálními následky pro Váš zdravotní stav. Seznámí Vás s kontraindikacemi a doporučeními, která byste měl/a za účelem poklidného průběhu v době rekonvalescence po provedení zákroku následovat. 

  • Před provedením zákroku jste povinna ošetřujícího lékaře informovat o Vašem zdravotním stavu, zejména o alergiích a nesnášenlivosti k léčivům či potravinám, o dříve podstoupených chirurgických či jiných estetických zákrocích / ošetřeních, o těhotenství a kojení.

    Ošetřující lékař Vám před provedením zákroku zodpoví veškeré Vaše dotazy související se zákrokem.

  • ÚČEL A POVAHA ZÁKROKU 
  • Účelem aplikace přípravku je splnění léčebného a estetického záměru.

    Zákrok se provádí následujícím způsobem: injekčně se aplikují speciální mezoterapeutická séra obohacená o vitaminy, aminokyseliny, minerály a koenzymy potřebné pro komplexní regeneraci pokožky a léčbu akné a růžovky. 

  • ZPŮSOB PROVEDENÍ ZÁKROKU
  • Metoda spočívá v aplikaci farmakologických přípravků do dermální vrstvy kůže pomocí injekcí. Ošetření se provádí v aseptických podmínkách sterilním jednorázovým nářadí při dodržování veškerých pravidel desinfekce.  

  • MOŽNÉ KOMPLIKACE A NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY PO PROVEDENÍ ZÁKROKU
  • Byl(a) jsem upozorněn(a), že po ošetření se mohou vyskytnout menší krvácení, otoky, hyperpigmentace, zarudnutí, bodové stroupky v místě injekcí. 

    Byl(a) jsem upozorněn(a), že v ojedinělých případech může ošetření vyvolat alergickou reakci v důsledku individuální nesnášenlivosti složek přípravku, která je nezávislá na kvalifikaci lékaře a správném dodržování postupu ošetření. 

    Byl(a) jsem informován(a), že kúra se skládá z několika (6 až 10) sezení, jejichž počet záleží na individuálních reakcích organismu na léčbu a výraznosti vad, na jejichž odstranění je léčba zaměřena.  

    Byl(a) jsem informován(a), že účinek mezoterapie se omezuje zlepšením vzhledu ohniska celulitidy, lokálních tukových nahromadění, vrásek a stavu pokožky a vlasů, a že výraznost výsledku záleží na individuálních vlastnostech mého organismu.

  • KONTRAINDIKACE
  • Kontraindikace znamená absolutní vyloučení provedení zákroku. Absolutními kontraindikacemi pro provedení aplikace mezoterapeutických sér s porušením integrity lidské kůže jsou následující:

    - nesrážlivostí krve

    - cukrovka

    - hepatitida

    - AIDS

    - syfilida

    - závažná kardiovaskulární onemocnění

    - onemocnění dýchacích cest

    - onemocnění endokrinní soustavy a ledvin. 

  • Relativní kontraindikací k zákroku je probíhající menstruace.  

    Podrobně jsem informoval(a) lékaře o mém zdravotním stavu.

  • DOPORUČENÍ A POVINNOSTI PŘED A PO PROVEDENÍ ZÁKROKU
  • Před zahájením zákroku je klient povinen informovat ošetřujícího lékaře o svém zdravotním stavu. Zejména o tom, zda trpí chorobami, stavy či užívá léky uvedené v Kartě pacienta.

    Před provedením zákroku se klientovi nedoporučuje užívat léky proti srážlivosti krve, alkohol. 

    V den zákroku: 

    - Nepoužívat kosmetické prostředky v oblasti ošetření: krémy, pleťové vody a mléka, parfémy.

    - Vyhnout se užívání léků způsobujících zředění krve (antikoagulantů), jako je aspirin, přípravky s kyselinou acetylsalicylovou, a to jak 24 hodin před ošetřením, tak 48 hodin po ošetření.

    - Nenosit džíny a podobné svírající oblečení kvůli riziku infikování 

  • Po provedení zákroku se klientovi doporučuje dodržovat následující opatření:

    - Vyhnout se slunečnímu záření po dobu 48 hodin

    - Nesprchovat se a nekoupat se v den ošetření

    - Vyhnout se sauně, soláriu a fyzioterapie po dobu 72 hodin

    - Nepoužívat kosmetické prostředky po dobu 48 hodin

    - Dodržovat veškerá doporučení lékaře

    - Při výskytu alergické reakce - zarudnutí, svědění, otok v oblasti ošetření - obrátit se na lékaře.

  • Klient bere na vědomí, že v případě nedodržení výše uvedených doporučení se vystavuje zvýšenému riziku nežádoucích účinků a komplikací. Ošetřující lékař nenese odpovědnost za nedodržování výše uvedených doporučení po provedení zákroku.

    V případě jakýchkoli komplikací, nežádoucích účinků nebo v případě podezření na nežádoucí účinky souvisejících s uvedeným zákrokem, se ihned spojte s naším pracovištěm.

  • Klient je rovněž povinen ošetřujícího lékaře informovat o všech předchozích estetických nebo chirurgických zákrocích v ošetřované lokalitě, které byly provedeny jiným pracovištěm.

  • PROHLÁŠENÍ KLIENTA
  • DŮLEŽITÁ INFORMACE O SOUHLASU S FOTOGRAFOVÁNÍM A NATÁČENÍM VIDEA

    V rámci poskytovaných služeb můžete být fotografováni a natáčeni pro zdravotní dokumentaci. Dále bychom rádi získali váš souhlas s použitím těchto materiálů pro propagační účely, například na sociálních sítích (Instagram, Facebook apod.).

  • Já níže podepsaný/á prohlašuji, že jsem ošetřujícího lékaře informoval/a o všech svých alergiích, nesnášenlivosti k léčivům a potravinám, dříve podstoupeným chirurgickým či jiným estetickým zákrokům, které byly provedeny jiným pracovištěm, o nastalém těhotenství, popř. kojení. Dále prohlašuji, že informace uvedené v Kartě pacienta jsou stále platné. 

    Prohlašuji, že jsem byl/a ošetřujícím lékařem poučen/a o účelu a povaze zákroku aplikace mezoterapeutických sér s porušením integrity lidské kůže včetně složení použitého přípravku, o způsobu provedení a metodě zákroku, o indikacích jeho použití, mechanismech, době účinku a o možných komplikacích a nežádoucích účincích, včetně kontraindikací. 

    Ošetřující lékař mne informoval o doporučeních, která bych měl/a následovat v po provedení zákroku / ošetření. Byla jsem informována, že v případě nedodržování výše uvedených doporučení se mohou vyskytnout komplikace či nežádoucí účinky.

  • Prohlašuji, že mi byly zodpovězeny všechny dotazy, které jsem v souvislosti se zákrokem / ošetřením ošetřujícímu lékaři položil/a. Jsem si vědom/a možných nežádoucích následků a komplikací. 

  • S ohledem na všechny výše uvedené informace a ošetřujícím lékařem zodpovězené dotazy tímto 


    uděluji svůj informovaný souhlas s aplikací mezoterapeutických sér 

    s porušením integrity lidské kůže.


    Tento text jsem si pozorně přečetl/a, porozuměl/a mu a souhlasím s ním. 



    Vzájemná práva a povinnosti Lékařského zařízení a Klienta blíže vymezují a upřesňují Všeobecné smluvní podmínky.


    V      dne   Pick a Date   

    *

  •    *   

  • Should be Empty: