Formularz Samodeklaracji Koronawirusa
Dla zdrowia i bezpieczeństwa naszej społeczności, wymagamy deklaracji choroby. Upewnij się, że informacje, które przekazujesz są poprawne i kompletne. Zgłoś się po natychmiastową pomoc medyczną jeśli posiadasz którekolwiek z objawów COVID-19.
ImiÄ™ i Nazwisko
ImiÄ™
Nazwisko
Email
jan.kowalski@poczta.pl
Numer Identyfikacyjny
Czy w ostatnim czasie podróżowałeś(-łaś) za granicę?
Tak
Nie
Nazwy odwiedzonych regionów
Kraj, Region, Miasto
Daty podróży
Daty wyjazdu i powrotu z zadeklarowanych miejsc
Czy miałeś(-łaś) kontakt z osobami zainfekowanymi, podejrzanymi lub zdiagnozowanymi COVID-19?
Tak
Nie
Twoja relacja z tymi osobami i data ostatniego kontaktu
Określ, czy występują/występowały u Ciebie poniższe objawy
Rows
Tak
Nie
GorÄ…czka
1
2
Kaszel
3
4
Płytkość Oddechu
5
6
Trwały Ból Klatki Piersiowej
7
8
Potwierdzam, że przesłane informacje są prawdziwe i kompletne.
Data
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Podpis
Prześlij
Should be Empty: