• Formularz Deklaracji Zdrowotnej

    Formularz Deklaracji Zdrowotnej

    Wypełnij ten formularz, deklarując wszelkie choroby i przekazując informacje, które pomogą w śledzeniu kontaktów w razie potrzeby. Upewnij się, że podane informacje są dokładne i kompletne. Wszystkie przesłane informacje zostaną zaszyfrowane i używane zgodnie z zasadami Unii Europejskiej.
  • Narodowość*
  • PÅ‚eć*
  • Czy byÅ‚eÅ›(-Å‚aÅ›) chory w ciÄ…gu ostatnich 30 dni?*
  • Czy w ciÄ…gu ostatnich 14 dni wystÄ…piÅ‚y u Ciebie którekolwiek z nastÄ™pujÄ…cych objawów: gorÄ…czka, przeziÄ™bienie, kaszel, ból gardÅ‚a, zanik zapachu i smaku, ból mięśni, ból gÅ‚owy, trudnoÅ›ci w oddychaniu?*
  • JeÅ›li tak, wybierz które
  • Czy przez ostatnie 14 dni miaÅ‚eÅ›(-Å‚aÅ›) bliski kontakt z osobÄ… zakażonÄ… COVID-19?*
  • Czy przez ostatnie 14 dni miaÅ‚eÅ›(-Å‚aÅ›) kontakt ze zwierzÄ™tami hodowlanymi lub dzikimi?*
  • Formularz Deklaracji i Zgody na Przetwarzanie Danych: PodpisujÄ…c ten formularz, deklarujÄ™, że przekazane informacje sÄ… prawdziwe, poprawne i kompletne. Rozumiem, że nieudzielenie odpowiedzi na pytanie lub podanie nieprawdziwej odpowiedzi może być karane prawnie. Dobrowolnie udzielam zgody na zbieranie i przetwarzanie powyższych informacji zgodnie z prawem Unii Europejskiej, w tym RODO. Dla dodatkowych informacji, prosimy o kontakt z twojemail@email.pl.

  • Data*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Clear
  • Should be Empty:
Wybierz motyw: