• Formularz Deklaracji Zdrowotnej

    Formularz Deklaracji Zdrowotnej

    Wypełnij ten formularz, deklarując wszelkie choroby i przekazując informacje, które pomogą w śledzeniu kontaktów w razie potrzeby. Upewnij się, że podane informacje są dokładne i kompletne. Wszystkie przesłane informacje zostaną zaszyfrowane i używane zgodnie z zasadami Unii Europejskiej.
  • Płeć*
  • Czy byłeś(-łaś) chory w ciągu ostatnich 30 dni?*
  • Czy w ciągu ostatnich 14 dni wystąpiły u Ciebie którekolwiek z następujących objawów: gorączka, przeziębienie, kaszel, ból gardła, zanik zapachu i smaku, ból mięśni, ból głowy, trudności w oddychaniu?*
  • Jeśli tak, wybierz które
  • Czy przez ostatnie 14 dni miałeś(-łaś) bliski kontakt z osobą zakażoną COVID-19?*
  • Czy przez ostatnie 14 dni miałeś(-łaś) kontakt ze zwierzętami hodowlanymi lub dzikimi?*
  • Formularz Deklaracji i Zgody na Przetwarzanie Danych: Podpisując ten formularz, deklaruję, że przekazane informacje są prawdziwe, poprawne i kompletne. Rozumiem, że nieudzielenie odpowiedzi na pytanie lub podanie nieprawdziwej odpowiedzi może być karane prawnie. Dobrowolnie udzielam zgody na zbieranie i przetwarzanie powyższych informacji zgodnie z prawem Unii Europejskiej, w tym RODO. Dla dodatkowych informacji, prosimy o kontakt z twojemail@email.pl.

  • Data*
     / /
  • Clear
  • Should be Empty:
Wybierz motyw:
  • Domyślny
  • Niebieski
  • Czerwony
  • Brown
  • Zielony
  • Czarny
  • Różowy
  • Dark Blue
  • Fioletowy