• Formularz Konsultacyjny Nowego Klienta

  • Data*
     - -
  •  -
  • Jak się o nas dowiedziałeś(-łaś)?*

  • Twoja Skóra

  • Jakie masz problemy ze skórą?*
  • Czy korzystałeś(-łaś) kiedyś z terapii skóry?*
  • Jakich produktów do pielęgnacji skóry aktualnie używasz?*

  • Jeśli poszukujesz terapii korekcyjnej, określ dokładnie produkty (MARKA I NAZWA PRODUKTU), których aktualnie używasz, byśmy mogli uwzględnić ich składy i pomóc Ci osiągnąć cel.

  • Czy stosowałeś(-łaś)/stosujesz Retin-A, Renova, Adapalen, Accutane, Differin, Kwas glikolowy, Kwas mlekowy, Kwas migdałowy, Retinol lub inne pochodne witaminy A?*
  • Czy w ciągu ostatnich 30 dni korzystałeś(-łaś) z którychkolwiek z tych usług usuwania owłosienia?*
  • Czy kiedykolwiek korzystałeś(-łaś) z terapii chemikaliami, laserem lub mikrodermabrazji?*
  • Czy w ciągu ostatnich dwóch tygodni otrzymałeś(-łaś) Botox, Juvederm lub inne wypełniacze skórne?*

  • Twoje Zdrowie

  • Czy doświadczyłeś(-łaś) któregokolwiek z tych schorzeń w przeszłości lub obecnie?*
  • Zaznacz prawdziwe stwierdzenia*
  • Czy bierzesz którekolwiek z następujących leków/suplementów:
  • Czy masz na coś alergie?*
  • Czy kiedykolwiek przyjmowałeś(-łaś) leki na trądzik?*
  • Czy palisz papierosy?*
  • Czy pijesz więcej niż 4 napoje zawierające kofeinę w ciągu dnia?*
  • Czy kiedykolwiek doświadczyłeś(-łaś) klaustrofobii?*
  • Oceń poziom swojego stresu*

  • Dla Kobiet

  • Czy przyjmujesz środki antykoncepcyjne?*
  • Czy jesteś w ciąży lub próbujesz zajść w ciążę?*
  • Czy masz problemy z menopauzą?*
  • Czy jesteś w trakcie terapii hormonalnej?

  • Dla Mężczyzn

  • W jaki sposób się golisz?*
  • Czy doświadczasz podrażnień po goleniu?*
  • Clear
  • Should be Empty: