• GABINET KARDIOLOGII DR KAROL DŁUGOSZ Uliczna 42, Warszawa 22-945-4343 telefon 22-945-4350 fax

  • LISTA LEKÓW

    PROSIMY O PRZESŁANIE AKTUALNEJ, DOKŁADNEJ I KOMPLETNEJ LISTY WSZYSTKICH LEKÓW, KTÓRE ZAŻYWASZ PRZED KAŻDĄ WIZYTĄ W GABINECIE.

  • *Rozumiem, że dr Długosz polega na informacjach przesłanych w tym formularza i że przekazanie fałszywych informacji może skutkować chorobą lub śmiercią. Wpisując moje imię i nazwisko poniżej zaświadczam, że przekazane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne.


  •
  •  -

  • Alergie Pacjenta

  • Alergia na pleśń/pyłki/kurz?*
  • Alergia na jakiekolwiek leki?*
  • 0/300

  • Leki Pacjenta

    Prosimy wpisać wszystkie leki - na receptę i bez recepty, suplementy diety i witaminy.
  • Rows

  • Palenie Papierosów/Picie Alkoholu/Przyjmowanie Kofeiny przez Pacjenta

  • Palenie papierosów:*
  • Data Rzucenia Palenia*
     - -
  • Konsumpcja Alkoholu*
  • Konsumpcja Kofeiny*
  • Dzisiejsza Data*
     - -
  • Reload
  •  
  • Should be Empty: