Formularz Śledzenia Kontaktu z COVID-19

Nazwa Twojej firmy
Formularz śledzenia kontaktu z COVID-19 (Poziom 3)
Zdezynfekuj ręce i wypełnij ten formularz przy wejściu na teren.
Adres miejsca pracy
Data i godzina wejścia
DayMonthYear
DateGodzinaMinuty
Imię i nazwisko
ImięNazwisko
Nazwa firmy
Numer telefonu
Format: +00-000-000-000.
Adres e-mail
jan.kowalski@poczta.pl
Czy zauważyłeś(-łaś) u siebie jakiekolwiek objawy COVID-19 - gorączkę (ponad 38 stopni), suchy kaszel lub problemy z oddychaniem?
Czy miałeś(-łaś) kontakt z osobą zarażoną COVID-19 lub posiadającą objawy w ciągu ostatnich 4 tygodni?
Podpis
Clear
Should be Empty: