FORMULARZ EWALUACJI ZDROWIA
Poniższy kwestionariusz pozwoli nam określić stan Twojego zdrowia. Wypełnienie kwestionariusza zajmie Ci około 5 minut.
Imię i nazwisko
Imię
Nazwisko
Płeć
Mężczyzna
Kobieta
E-mail
jan.kowalski@poczta.pl
Numer telefonu
Format: +00-000-000-000.
Wstecz
Dalej
INFORMACJE OGÓLNE
Imię i nazwisko lekarza, z którego usług korzystasz
Data urodzenia
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Dzień
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Miesiąc
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Rok
Wzrost
Waga
W jakim celu poszukujesz usług lekarskich?
*
Utrata wagi
Detoks
Zapobieganie chorobom
Prowadzenie ciąży
Leczenie układu pokarmowego
Ochrona układu krążenia
Radzenie sobie ze stresem
Dieta
Zwiększenie energii
Wsparcie układu odpornościowego
Poprawa wydajności sportowej
Leczenie bólu
Inne
Oceń w skali od 1-10 (1=słabo / 10=doskonale)
Jak oceniasz aktualny stan swojego zdrowia?
*
Jak oceniasz poziom swojej energii i witalności?
*
Jak oceniasz poziom doskwierającego Ci stresu?
*
Ile godzin śpisz w nocy?
*
Czy masz problemy z zasypianiem?
*
Please Select
Nie
Tak
Czy budzisz się w środku nocy?
*
Please Select
Tak
Nie
Czy musisz iść do łazienki w środku nocy?
*
Please Select
Tak
Nie
Czy chrapiesz lub masz problemy z oddychaniem podczas snu?
*
Please Select
Tak
Nie
Nie wiem
Czy cierpisz na jakiekolwiek alergie?
*
Please Select
Tak
Nie
Wymień doskwierające Ci alergie:
*
Wymień leki, które aktualnie przyjmujesz:
Wymień suplementy, które aktualnie przyjmujesz:
Czy masz problemy ze zdrowiem, które szczególnie Ci doskwierają?
Zaznacz wszystkie spośród poniższych schorzeń, które występują w Twojej rodzinie:
Artretyzm
Astma
Choroby autoimmunologiczne
Problemy z żołądkiem
Nowotwory
Demencja/Alzheimer
Deprseja
Cukrzyca
Atak serca
Wysokie ciśnienie
Wysoki cholesterol
Niskie ciśnienie
Choroby psychiczne
Dystrofie mięśniowe
Otyłość
Osteoporoza
Choroby skóry
Udary
Nadczynność tarczycy
Niedoczynność tarczycy
Inne
Dodatkowe informacje, którymi chcesz się podzielić
Wstecz
Dalej
Aktywność i styl życia
Jak często ćwiczysz?
*
Nigdy
1-2 razy w tygodniu
3-4 razy w tygodniu
5-6 razy w tygodniu
Codziennie
Jakie ćwiczenia fizyczne wykonujesz?
Czy palisz papierosy?
*
Please Select
Tak
Nie
Ile dziennie?
Czy zażywasz rekreacyjnie narkotyki?
Please Select
Tak
Nie
Wymień wszystkie doskwierające Ci alergie i nietolerancje pokarmowe:
Ile szklanek wody pijesz dziennie?
*
Czy spożywasz alkohol?
Tak
Nie
W jakich ilościach?
*
Czy jesteś wegetarianinem/weganinem?
*
Please Select
Nie
Tak
Czy jesteś po 50 roku życia?
*
Please Select
Nie
Tak
Czy planujesz mieć dziecko?
*
Please Select
Nie
Tak
Czy jesteś w ciąży?
*
Please Select
Nie
Tak
Wstecz
Dalej
Historia medyczna
Czy jesteś na diecie?
*
Please Select
Nie
Tak
Czy jesteś zadowolony(-na) ze swojej wagi?
*
Please Select
Nie
Tak
Czy chcesz otrzymać e-mail z kopią kwestionariusza?
*
Please Select
Yes
No
Kontaktowy adres e-mail
*
jan.kowalski@poczta.pl
Prześlij
Should be Empty: