Ja, niżej podpisany(-na) ImięNazwisko , jestem rodzicem lub opiekunem prawnym Imię dzieckaNazwisko dziecka , urodzonego(-nej) Data urodzenia i zamieszkałego(-łej) UlicaNumer domuMiastoWojewództwoKod pocztowy . W dowolnej sytuacji, jestem dostępny(-na) pod numerem telefonu Numer kierunkowyNumer telefonu . Jako rodzic lub opiekun prawny, potwierdzam, że zostałem(-łam) poinformowany(-na) o wszystkich aktywnościach, w których weźmie udział moje dziecko. Zapoznałem(-łam) się z ogólnym planem zajęć i nie muszę być powiadamiany(-na) o każdej z aktywności z osobna. Moje dziecko cierpi/cierpiało na następujące schorzenia: Ospa wietrzna Odra Świnka Zapalenie płuc Zapelenie oskrzeli Angina i następujące alergie: Użądlenia owadów Pyłki Kurz Orzechy Sierść . Niniejszym zwalniam społeczność, firmę, jej pracowników, dyrektorów, wolontariuszy i agentów z jakiejkolwiek odpowiedzi za szkody poniesione w wyniku uczestnictwa mojego dziecka w programie, niewynikające bezpośrednio z zaniedbań firmy lub jej pracowników. Zgadzam się zapłacić za jakiekolwiek poniesione koszty medyczne i zezwalam lekarzom na udzielenie pomocy medycznej mojemu dziecku w razie zaistnienia potrzeby. Udzielone informacje są kompletne i zgodne z prawdą. Składając podpis pod formularzem dnia Data potwierdzam, że zostałem(-łam) poinformowany(-na) o treści tego formularza. Gwarantuję, że posiadam przysługujące rodzicom i opiekunom prawa do udzielenia wiążącej prawnie zgody. PodpisImięNazwisko