Kwestionariusz COVID-19
Data
-
Day
-
Month
Year
Data
Imię i nazwisko
Imię
Nazwisko
Z jakich usług nadal korzystasz podczas pandemii?
W jaki sposób wykonywane są te usługi?
Z jakich usług musiałeś(-łaś) zrezygnować?
Czy w celu ochrony zdrowia, wprowadzone musiały zostać zmiany w sposobie wykonywania usług?
Czy w Twoim domu znajdują się niezbędne zapasy pozwalające ograniczyć potrzebę wychodzenia z domu (pożywienie, leki)?
Czy w Twoim domu czegokolwiek brakuje?
W jaki sposób mieszkańcy Twojego domu podchodzą do wymagań dotyczących zachowania dystansu?
Czy u kogokolwiek w Twoim domu pojawiły się objawy COVID-19?
Czy jesteś umówiony(-na) na wizytę lekarską w ciągu najbliższych dwóch miesięcy? Czy masz zamiar ją przełożyć?
Czy jesteś umówiony(-na) na wizytę bądź zabieg, który nie może zostać przełożony?
Czy posiadasz wszystkie niezbędne leki oraz recepty, które starczą na co najmniej najbliższe dwa miesiące?
Jeśli posiadasz receptę, która utraci ważność w ciągu najbliższych dwóch miesięcy, czy skontaktowałeś(-łaś) się z lekarzem, by poprosić o nową receptę?
Czy przyjąłeś(-łaś) szczepionkę na grypę w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
Czy w Twoim miejscu pracy miały miejsce jakiekolwiek incydenty negatywnie wpływające na zdrowie lub bezpieczeństwo?
Czy masz jakiekolwiek obawy związane z wymaganiami dystansu społecznego?
Czy zauważyłeś(-łaś) u siebie zmiany natury psychologicznej spowodowane dystansem społecznym?
Jak mieszkańcy Twojego domu radzą sobie ze zmianą rutyny? Które elementy rutyny udało się wam zachować? Co się zmieniło?
Z jakimi problemami borykacie się Ty i mieszkańcy Twojego domu?
Co Ty i mieszkańcy Twojego domu robicie, by zapobiec nudzie?
Are there any concerns moving forward with regards to social distancing and behavior/mental health? Do they have a variety of things to do in the home?
Czy zauważyłeś(-łaś) jakiekolwiek oznaki pogarszania się zdrowia psychicznego lub depresji?
Prześlij
Should be Empty: