Oświadczenie o COVID-19 dla gości
Data
/
Day
/
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Imię i nazwisko
Płeć
Dane kontaktowe
Data urodzenia
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Adres e-mail (opcjonalnie)
jan.kowalski@poczta.pl
Narodowość
Stały adres
Jadę z...
Jadę do...
Środek transportu
Data przybycia
/
Day
/
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Godzina przybycia
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Godziny
00
10
20
30
40
50
Minuty
Data opuszczenia
/
Day
/
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Godzina opuszczenia
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Godziny
00
10
20
30
40
50
Minuty
Numer pokoju
Cel wizyty (opcjonalnie)
Historia podróży
Czy podróżowałeś(-łaś) za granicę w ciągu ostatnich 3 miesięcy?
Tak
Nie
Czy wszedłeś/weszłaś w kontakt z osobą zakażoną COVID-19 w ciągu ostatniego miesiąca?
Tak
Nie
Jeśli tak, podaj szczegóły
Czy zauważyłeś(-łaś) u siebie którekolwiek z poniższych objawów?
Rows
Tak
Nie
Gorączka
1
2
Kaszel
3
4
Problemy z oddychaniem
5
6
Ból klatki piersiowej
7
8
Podpis
Prześlij
Should be Empty: