Ja, {imieI} oświadczam, co następuje:
Mój weterynarz zaoferował mi opcję konsultacji telemedycznej, aby zminimalizować ryzyko podczas trwającej obecnie pandemii Covid-19. Konsultacja może mieć formę rozmowy telefonicznej, rozmowy FaceTime lub wideokoferencji poprzez platformę, taką jak Google Hangouts, Zoom lub inną. Celem konsultacji będzie zdalne zbadanie mojego zwierzęcia. Jestem świadomy(-ma) ograniczeń wynikających z formy konsultacji, mogących zmniejszyć dokładność diagnozy względem diagnozy przeprowadzonej w gabinecie. By zminimalizować ryzyko błędów, weterynarz może zarekomendować przyprowadzenie zwierzęcia do gabinetu.
Rozumiem, że opłata za konsultacje i przepisane leki zostanie pobrana z mojej karty kredytowej po zakończeniu konsultacji. Zapoznałem(-łam) się z cennikiem i jestem świadomy(-ma), że pobranie dodatkowych opłat musi zostać przeze mnie pisemnie zatwierdzone. Rozumiem, że kwota należna za konsultację nie zawiera opłaty za inne usługi, takie jak leki, badania, operacje, zabiegi, diagnostykę, skierowania do specjalistów, opieka szpitalna itp. Jeżeli weterynarz zaleci wykonanie innych usług, rozumiem, że zostanę poinformowany(-na) o przewidywanych kosztach leczenia.
Rozumiem, że konsultacja zostanie przeprowadzona przez jednego z czterech chirurgów weterynaryjnych zatrudnionych w naszej klinice.
Potwierdzam, że wszelkie wprowadzone do formularza dane są prawdziwe.
Zgadzam się na udzielenie przez klinikę informacji innym usługodawcom, pod których opiekę może zostać przekazane moje zwierzę.