Lista kontrolna przekazania pojazdu
Formularz do dokumentowania stanu pojazdu oraz kompletności wyposażenia i dokumentów podczas przekazania.
Marka i model pojazdu
*
Numer rejestracyjny pojazdu
*
Stan licznika (km)
*
Stan karoserii
*
Brak uszkodzeń
Drobne rysy/ubytki
Widoczne uszkodzenia
Inny (wpisać w uwagach)
Stan szyb
*
Brak uszkodzeń
Pęknięcia/odpryski
Inny (wpisać w uwagach)
Stan opon
*
Bardzo dobry
Dobry
Wymagają wymiany
Inny (wpisać w uwagach)
Stan wnętrza pojazdu
*
Czyste, bez uszkodzeń
Zabrudzenia lub drobne uszkodzenia
Poważne uszkodzenia
Inny (wpisać w uwagach)
Liczba kluczyków przekazanych z pojazdem
*
Wyposażenie dodatkowe przekazane z pojazdem
Radio/odtwarzacz
Koło zapasowe
Apteczka
Gaśnica
Trójkąt ostrzegawczy
Inne (wpisać w uwagach)
Dokumenty przekazane z pojazdem
Dowód rejestracyjny
Karta pojazdu
Polisa OC
Instrukcja obsługi
Inne (wpisać w uwagach)
Stan paliwa przy przekazaniu (poziom w baku)
*
Pełny
3/4
1/2
1/4
Rezerwa
Data przekazania pojazdu
*
-
Miesiąc
-
Dzień
Rok
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Imię i nazwisko osoby przekazującej pojazd
*
Imię
Nazwisko
Imię i nazwisko osoby przyjmującej pojazd
*
Imię
Nazwisko
Uwagi dotyczące stanu pojazdu lub wyposażenia
Podpis osoby przekazującej i przyjmującej pojazd
*
Przekaż pojazd
Przekaż pojazd
Should be Empty: