Formularz zgody na wywiad badawczy
Zapoznaj się z informacjami i wyraź swoją decyzję o udziale.
Informacja o badaniu: Przed rozpoczęciem uzupełnij informacje o celu badania, przebiegu wywiadu, przewidywanym czasie trwania, sposobie wykorzystania odpowiedzi oraz danych kontaktowych osoby prowadzącej.
Nazwa lub temat badania
*
Imię i nazwisko
*
Imię
Nazwisko
Adres poczty elektronicznej
*
przyklad@przyklad.com
Osoba prowadząca wywiad
*
Planowany termin wywiadu
*
-
Miesiąc
-
Dzień
Rok
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Sposób przeprowadzenia wywiadu
*
Osobiście
Rozmowa zdalna
Telefonicznie
Czy potwierdzasz, że zapoznałeś lub zapoznałaś się z informacjami o celu i przebiegu badania?
*
Tak
Nie
Czy potwierdzasz, że możesz zadawać pytania dotyczące udziału i otrzymać na nie odpowiedź przed wywiadem?
*
Tak
Nie
Czy wyrażasz zgodę na udział w wywiadzie?
*
Tak, wyrażam zgodę
Nie, nie wyrażam zgody
Czy wyrażasz zgodę na nagrywanie dźwięku podczas wywiadu?
*
Tak
Nie
Czy wyrażasz zgodę na wykorzystanie anonimowych cytatów z Twoich wypowiedzi w opracowaniu wyników?
*
Tak
Nie
Czy rozumiesz, że udział jest dobrowolny i możesz zrezygnować z dalszego udziału?
*
Tak
Nie
Dodatkowe pytania lub uwagi
Data złożenia zgody
*
-
Miesiąc
-
Dzień
Rok
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Podpis uczestnika lub uczestniczki
*
Prześlij zgodę
Prześlij zgodę
Should be Empty: