• Formularz wstępnej autoryzacji

  • Format: +00-000-000-000.

  • Informacje o pacjencie

    Ze względu na potrzebę zgodności z HIPAA, wszystkie pola są wymagane.
  • Płeć*
  • Format: +00-000-000-000.
  • Format: +00-000-000-000.

  • Informacje dotyczące ubezpieczenia

  • Informacje o lekarzu wystawiającym receptę

  • Format: +00-000-000-000.
  • Format: +00-000-000-000.

  • Informacje o lekach

  • Rodzaj recepty
  • Data początku terapii
     - -
  • Refundacja leków
  • Droga podania leku
  • Miejsce podania leku
  • Czy pacjent próbował innych leków na swoją dolegliwość?
  • Przeglądaj pliki
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Prosimy o podanie objawów, wyników badań z datami oraz uzasadnienia wskazanej terapii lub zwiększenia dawki, szczególnie w przypadku, jeśli organizm pacjenta nie reaguje w odpowiedni sposób na terapię. Wyniki badań laboratoryjnych z datami muszą być podane, jeśli są one potrzebne do ustalenia diagnozy lub oceny postępów. Prosimy o podanie wszelkich dodatkowych informacji klinicznych oraz komentarzy istotnych dla powyższego wniosku o objęcie leczeniem lub wymaganych zgodnie z prawem.

  • Zaświadczenie

  • Zaświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą. Rozumiem, że ubezpieczyciel, Grupa Medyczna lub osoby przez nich wyznaczone mogą przeprowadzić rutynowy audyt i zażądać danych medycznych niezbędnych do zweryfikowania dokładności informacji podanych w niniejszym formularzu.

  • Date
     - -

  • Informacja o poufności: Dokumenty dołączone do niniejszej odpowiedzi zawierają chronione prawnie poufne informacje zdrowotne. Jeśli nie jesteś zamierzonym odbiorcą, informujemy, że wszelkie ujawnianie, kopiowanie, rozpowszechnianie lub działania podejmowane w oparciu o treść tych dokumentów są surowo zabronione. Jeśli otrzymaliście tę informację w wyniku błędu, prosimy o natychmiastowe powiadomienie nadawcy (poprzez zwrotny fax) i usunięcie tych dokumentów.

  • Dla firmy:

  • Data podjęcia decyzji
     - -
  • Status
  • Should be Empty: