INFORMAÇÕES INICIAIS
NOME DO COLABORADOR
CLAUDINEI MENEZES DE CARVALHO
ALERIOMACS PEREIRA VIEIRA
JACSON BARBOSA
TIAGO FERREIRA
informe o nome do técnico
DATA HORA DE INICIO
DESCREVA OS TRABALHOS
utilize o fone para ditar a atividade
NOME DO RESPONSÁVEL OU CLIENTE
escreva o nome completo maiuscula
ASSINATURA DO RESPONSAVEL, OU CLIENTE
Assinatura do Responsável do Cliente
CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS
Rows
SIM
NAO
Tempo Bom para o Trabalho
1
2
Condições impede a Atividade
3
4
Chuva/ Nublado/Ventos Fortes
5
6
ENVOLVIDOS NA ATIVIDADE
*
Natureza dos riscos: marque os cenários referentes a(s) atividade(s) que você irá realizar.
Não há exposição a riscos
Posteação lanc. de cabo
Proximidade à rede elétrica
Trabalho em altura
Travessia de via
Trabalho a quente
Escavação/Duto
Espaço confinado
Other
EPIS, PARA PROTEÇÃO INDIVIDUAL
FOTO DO COLABORADOR COM USO DOS EPI
LOCAL DOS SERVIÇOS E SEUS ENTORNOS
Rows
SIM
NAO
Local Publico ou dentro da Residência do cliente
7
8
Estrutura da cordoalha comprometida (Rompida, enferrujada, desgastada)
9
10
Estrutura física do poste (trincas, base comprometida, etc)
11
12
Exigência de posturas inadequadas
13
14
Há presença de redes energizadas nas proximidades e expostas
15
16
Falta de estabilidade, travamento e fixação das escadas
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18
Impossibilidade de instalação de Linha de Vida
19
20
Há transito de automóveis/ veículos/ pessoas
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22
Queda de objetos sobre pessoas/equipamentos
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24
Há Presença de inflamáveis
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Superfície de trabalho irregular, podendo gerar queda de altura
27
28
Necessidade de desligamento da Rede Elétrica
29
30
A Estrutura da torre ou elevador, em perfeitas condições, estai-os, cabos esticados, não enferrujados.
31
32
TRABALHO PRÓXIMO A ELETRICIDADE NR10, ZONA CONTROLADA OU DE RISCO
Rows
SIM
NAO
Existência de ligações em mal estado trincados, em curto ou vazamento de corrente elétrica
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34
Fiação exposta ou sem isolamento correto, fios de luminárias, etc.
35
36
Presença de corrente elétrica nas partes metálicas do poste, risco de choque
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38
Rede da Telecomunicação fora dos padrões, alças, roldanas, cabos de fibra óptica
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40
Rede elétrica baixa ou com catenária irregular ( vão muito baixo dos cabos, encostando nos cabos de fibra)
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42
As Ferramentas utilizadas são isolantes para este trabalho
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44
Foi Realizado Procedimentos de Bloqueio de Energia e Etiqueta
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Foi Realizado Teste de Energia ZERO
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48
Foi realizado aterramento elétrico para evitar Corrente Elétrica
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50
Serviços dentro das Rotinas da empresa conforme plano de trabalho, ou necessita abertura de PT
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52
Os trabalhos serão dentro da Zona Livre ( + de 70cm dos cabos de energia elétrica) para baixa tensão.
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54
Os trabalhos serão dentro da Zona Controlada ( menos de 70cm dos cabos de energia elétrica) para baixa tensão.
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56
Os trabalhos serão dentro da Zona Livre ( +- 20cm dos cabos de energia elétrica) para baixa tensão.
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58
Trabalhos em Alta Tensão a Pelo menos 1,20cm dos cabos da Rede Elétrica. menor que isso não faz parte da Rotina, ( Abrir PT)
59
60
ISOLAMENTO E SINALIZAÇÕES NO ENTORNO DOS TRABALHOS, QUEDA DE MATERIAIS
Rows
SIM
NAO
A área esta devidamente isolada com correntes, cones, e ou fita de isolamento
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62
Os responsáveis pelo local foram avisados e estão cientes dos trabalhos
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64
A energia foi desligada e identificado com cartão de bloqueio.
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66
Existe risco de queda de materiais e ferramentas.
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Em travessias foi sinalizado para evitar acidentes com o lançamento (cone, placa)
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70
Utiliza porta ferramentas.
71
72
FOTOGRAFE O AMBIENTE SINALIZADO, COM OS CONES, FAIXA, PLACAS ETC
TELHADOS - NR18 E ALTURA NR-35
Rows
SIM
NAO
Ancoragem da Escada, presa ao poste, e amarrada no mesmo
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74
A ancoragem da escada esta num ponto seguro para não correr
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76
Escada maior que 7 metros de altura em caso de acesso a passarelas, ou telhado
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Escada Instalada ao menos 1 metros acima do piso superior que vai ser acessado
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80
Escada com proteção para não Escorregar sapatas
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82
Inclinação da Escada pelo menos 1/4 de seu tamanho
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Piso Plano onde esta instalado a Escada
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Degraus e Botina Isento de material Escorregadios, (barro, óleo, etc.)
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Existe linha Vida de segurança no telhado
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Telhado Possui passarelas, evitando pisar diretamente nas telhas, ou forro
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Vigas, Terças, Caibros, de suporte do telhado em bom estado de conservação
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Torre com sistema de linha de vida em cabo de aço
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USO DE TALABARTE DUPLO (Y) PARA ESCALADA DE TORRE, OBRIGATORIO
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98
Trabalhador permanecerá conectado ao sistema de ancoragem durante todo o tempo enquanto estiver realizando o trabalho em altura
99
100
Os equipamentos são compatíveis para a altura a se trabalhar?
101
102
Talabarte menor que 90 cm, possibilitando um impacto igual ou inferior a 6kn, caso haja queda?
103
104
FATOR QUE QUEDA
SOBRE TRABALHOS SIMULTANEOS NO MOMENTO
Rows
SIM
NAO
Trabalhos Simultâneos sendo executados
105
106
Na Rede de energia elétrica que envolva ligamento e desligamento
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108
Trabalhando em espaço confinado?
109
110
Estes trabalhos podem oferecer risco a algum trabalhador em geral
111
112
Precisa aguardar a finalização destes trabalhos
113
114
Forma de Supervisão
Supervisão presencial integral (assistida)
supervisão não presencial
Other
Autorização formal de início de atividade
Atividade suspensa
Atividade liberada para início
Assinatura
Assunatura do Executante
Em caso de atividade suspensa, justifique:
DATA HORA DE TERMINO
Campos Preenchidos
VERIFICAR SE É UM COLABORADOR
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