Formulario Consultoria Milton Sanches

Nome Completo:*

Nome

Data de Nascimento:*

DiaMêsAno

Morada:*

Endereço (cont.)

CidadeEstado / Cidade

Gênero:*

FemininoMasculino

Altura: *

Peso:*

Celular:*

Código de áreaNúmero de telefone

E-mail:*

Profissão:

Possui plano de saúde para exames:*

SimNão

Objetivo da Consultoria:*

Como conheceu a Consultoria*

Quem a indicou:

1-) Você esta satisfeita(o) com seu porcentual de gordura atual em relação a sua saúde ou corpo?*

Sim, estou satisfeitoNão estou satisfeito

2-) Faz quanto tempo que você fez a última dieta alimentar correta?*

Há mais de 6 (seis) mesesHá menos de 6 (seis) mesesNunca fiz dietas

Quais tipos de tratamento, para controlar o peso, você já fez? Assinale uma ou mais alternativas:

Por conta própria (atividade física + dieta alimentar)Reeducação alimentar / nutricionista / médico nutrólogo / endocrinologistaDietas da moda / revistas / dieta da amiga / etc.Com fórmulas / remédios.Balão GástricoCirurgia Bariátrica (estômago ou intestino)

Com fórmulas / remédios. Quais já usou, que você se lembra:*

4-) Das dietas que você fez, o que o levou a interrompê-las? (Assinale uma ou mais alternativas.)

5-) Existem pessoas na família com sobrepeso ou obesidade? Assinale uma ou mais alternativas*

6-) Quais refeições você faz diariamente:*

7-) Você relaciona seu aumento de peso com: (assinale uma ou mais alternativas)*

8-) Qual sua reação perante uma situação de estresse ou ansiedade?*

Come um pouco maisCome muito maisPerde o apetiteNão muda nada na sua alimentação

9-) Quando você faz um refeição junto com outras pessoas, você:*

Termina de comer antes de todosTermina junto com outras pessoasTermina por último

10-) Com quem você mora? Assinale uma ou mais alternativas*

Seus filhos são:

CriançasAdolescentesAdultos

11-) Qual seu horário de trabalho ou estudo?*

12-) Onde você faz suas refeições durante o trabalho ou estudo?*

Em casaNo local de trabalhoFora

No seu local de trabalho, onde você faz suas refeições?*

RefeitórioFast foodLeva comida de casa

Quando você sai para comer, onde você faz suas refeições?*

Restaurante por quiloRestaurante a la carteFast food

13-) No seu trabalho ou estudo, você passa a maior parte do dia:*

SentadoEm péEm movimento

14-) Você faz exercícios físicos:*

4 a 5 vezes por semana2 a 3 vezes por semanaEsporadicamenteNão faço atividades físicas

Há quanto tempo? Quais exercícios físicos? Qual horário do treino?

15-) Você já teve ou tem alguma doença? Assinale uma ou mais alternativas:

16-) Você está tomando algum tipo de remédio? Assinale uma ou mais alternativas:*

Qual remédio anticoncepcional?

Qual remédio para Hipertensão Arterial?

Qual remédio para Colesterol elevado?

Qual remédio para Triglicérides elevado?

Qual remédio para Hormônio?

Qual remédio para Gastrite?

Qual remédio para Diabetes tipo 1?

Qual remédio para Diabetes tipo 2?

Qual remédio Antidepressivo?

Qual remédio Antialérgico?

Qual remédio Antibiótico?

Qual remédio Anti-inflamatório?

Quais Vitaminas?

Quais Suplementos?

17-) Como é seu ciclo menstrual?

18-) Você está grávida ou amamentando?

NãoSim, estou grávidaSim, estou amamentando

Você amamenta seu filho como?

Exclusiva (somente leite materno)Não exclusiva (leite mais outros derivados)

19-) Você tem TPM (tensão pré-menstrual)?

SimNão

Você come mais nesse período?

SimNão

20-) Você é fumante?*

SimNão

Quantos cigarros você fuma por dia?

21-) Quais destes alimentos você come com mais frequência?

Quais bebidas alcoólicas?

22-) Você tem o hábito de comer gorduras ou frituras?*

Todos os dias3 vezes por semanaDe vez em quandoNão como nunca!

23-) Você tem o hábito de comer legumes e verduras?*

Todos os dias3 vezes por semanaDe vez em quandoNão gosto

24-) Você tem o hábito de comer frutas?*

Todos os dias3 vezes por semanaDe vez em quandoNão gosto

25-) Como é seu consumo de água por dia?*

Não tomo águaAté cinco coposEntre cinco e dez coposMais de dez copos

26-) Você dorme bem à noite?*

Sofro de insôniaDurmo regularmenteDurmo bemDurmo extremamente bem

27-) Qual horário você come mais ou tem mais fome?*

ManhãTardeNoiteMadrugada

28-) Seu peso e suas formas corporais tem influenciado negativamente em seu estado psicológico?*

SimNão

29-) Tem caso de doenças em sua família como as descritas abaixo?

30-) Conte o que você comeu e bebeu ontem começando com a primeira refeição do dia:

Café da manhã:

Lanche da manhã:

Almoço:

Lanche da tarde:

Jantar:

Ceia:

31-) Já fez uso de algum tipo de hormônios ou fez reposição hormonal?*

SimNão

Quais hormônios?*

32-) Você se expõe ao sol?*

SimNão

33-) Usa filtro ou bloqueador solar diariamente?*

SimNão

34-) Quem eram os profissionais da saúde que o(a) acompanhavam nas seguintes especialidades:

Cardiologia:

Endocrinologia / Nutrólogo:

Ortomolecular:

Ginecologista / Urologista:

Dermatologista:

Outros:

35-) Tem ALERGIA ou AVERSÃO a algum remédio ou alimento?*

SimNão

Quais alimentos e/ou alimentos você tem alergia ou aversão?*

Quais alimentos que você gosta que você incluiria na sua dieta?*

36-) Gostaria de tomar MEDICAÇÃO E COMPLEMENTOS NUTRICIONAIS para auxiliar no controle de peso, uma vez que não conseguiu controlar o peso com dietas anteriores e atividades físicas?*

Sim, gostariaNão gostaria

Por que você gostaria de tomar medicamentos ou complementos no auxilio do controle de peso?

Por que você não gostaria de tomar medicamentos ou complementos no auxilio do controle de peso?

AFIRMO QUE SÃO VERDADEIRAS AS 36 RESPOSTAS ACIMA!

Assinatura:*

Questionário Pré Consultoria

Essa é uma das partes mais importantes do seu tratamento, preencha corretamente com atenção às 37 perguntas a seguir!