PRÉ-ATENDIMENTO: YOGA MASSAGEM COM CRIS GOUVÊA
Esta é uma ficha especial para as sessões de Yoga Massagem Ayurvédica durante o período de alta circulação do novo corona vírus. São perguntas sobre a sua rotina na quarentena, comorbidades, sitomas e testes. Elas vão orientar tanto a viabilidade da sessão quanto os cuidados que deveremos tomar.
Nome
*
Data de nascimento
.
dia
.
mês
ano
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
1
ROTINA NA QUARENTENA
Você considera que tem feito:
Isolamento rigoroso
Isolamento leve
Costuma sair com alguma frequencia, mas mantém distanciamento social
Rotina normal sem distanciamento
Other
Frequenta lugares com alta circulação de pessoas?
Não
Raramente (até 1 vez por mês)
Frequentemente (até 1 vez por semana)
Diariamente
Other
Recentemente:
Passei por emergência ou internação hospitalar
Peguei avião ou ônibus de viagem
Fui a show, festa, culto, teatro, auditório ou ginásio
Fui ao shopping
Fui à academia ou pratiquei esporte de contato
Fui a bar ou restaurante
Fui fazer serviço estético ou terapêutico
Visitei outras residências
Pratiquei atividade física ao ar livre
Other
Como vc geralmente se desloca?
Caminhada
Bicicleta
Carro ou moto
Uber, táxi, etc.
Transporte coletivo
Other
As outras pessoas do seu convívio estão:
Mais isoladas que você
Em isolamento equivalente
Menos isoladas que você
Não estou convivendo com outras pessoas
SINTOMAS
Nas últimas semanas vc apresentou algum desses sintomas?
Febre
Tosse seca
Coriza
Dor de garganta
Diarreia
Vômito
Dificuldade para respirar
Fadiga ou cansaço
Dor de cabeça
Náusea
Perda do paladar ou olfato
Calafrios
Convulsões
Marcas, lesões ou erupções cutâneas
Dor muscular ou articular
Dor no peito
Other
E as pessoas do seu convívio pessoal, apresentaram algum dos sintomas acima?
Não
Other
Você trabalha em contato com pessoas sintomáticas para covid-19?
Não
Other
COMORBIDADES E GRUPOS DE RISCO
Você apresenta alguma dessas condições?
Diabetes
Hipertensão
Insuficiência renal
Doença ou insuficiência cardíaca
HIV
Imunodepressão ou supressão
Tratamento oncológico
Obesidade
Asma
Cirrose ou insuficiência hepática
Doença pulmonar
Gestação ou lactação
Rinite ou sinusite
E as pessoas do seu convívio pessoal, apresentaram algum dos sintomas acima?
Não
Other
TESTES
Teste RT-pcr (com cotonete):
Negativo
Positivo
Aguardando resultado
Sorologia (exame de sangue):
Negativo
Positivo
Aguardando resultado
Teste rápido:
Negativo
Positivo
Teste clínico:
Negativo
Positivo
Alguém do seu convívio pessoal fez um teste?
Não
Other
PARA FINALIZAR
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