Qual das opções abaixo corresponde a sua idade ?
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5 - 15 anos
16 - 25 anos
26 - 35 anos
36 - 45 anos
46 - 55 anos
56 - 65 anos
66 - 75 anos
76 - 90 anos
Sexo
Masculino
Feminino
Prefiro não informar
A seguir você irá informar o seu endereço e os primeiros sintomas que você apresentou (caso tenha testado positivo). Antes disso, gostaríamos de ter a sua autorização para utilizar as informações do endereço (bairro e cidade) no nosso site.
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Eu declaro que li os termos e autorizo a utilização dos dados disponíveis no campo endereço.
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Confirmação do seu endereço
Endereço
*
Bairro
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código postal
Bairro
*
Alto da Cruz - Floriano
Alto da Guia - Floriano
Área Rural de Floriano - Floriano
Bom Lugar - Floriano
Bosque Santa Teresinha - Floriano
Caixa DAgua - Floriano
Cajueiro II - Floriano
Campo Velho - Floriano
Cancela - Floriano
Canoas - Floriano
Catumbí - Floriano
Centro - Floriano
Curador - Floriano
Curtume - Floriano
Hermes Pacheco - Floriano
Ibiapaba - Floriano
Irapuá I - Floriano
Irapuá II - Floriano
Juá - Floriano
Manguinha - Floriano
Matadouro - Floriano
Meladão - Floriano
Morro do Tiro - Floriano
Nossa Senhora da Guia - Floriano
Paraíso - Floriano
Pau Ferrado - Floriano
Pedro Simplício - Floriano
Planalto Sambaíba - Floriano
Princesa do Sul - Floriano
Rede Nova - Floriano
Riacho Fundo - Floriano
Sambaíba Nova - Floriano
Sambaíba Velha - Floriano
Santa Rita - Floriano
São Borja - Floriano
São Cristóvão - Floriano
Taboca - Floriano
Tamboril - Floriano
Tiberão - Floriano
Via Azul - Floriano
Vila Leão - Floriano
Caixa D'água - B. de Grajaú
Campo - B. de Grajaú
Centro - B. de Grajaú
Eleutério Rezende - B. de Grajaú
Nossa Senhora da Conceição - B. de Grajaú
Nossa Senhora da Guia - B. de Grajaú
São Cristóvão - B. de Grajaú
Varginha - B. de Grajaú
Vereda Grande - B. de Grajaú
Vila do Beque - B. de Grajaú
Zona Rural - B. de Grajaú
Moro em outra cidade
Qual destes sintomas você apresentou primeiro ?
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Fadiga
Febre
Dor de cabeça
Dor no corpo
Conjuntivite
Tosse
Perda do paladar ou olfato
Dor de garganta
Pressão ou dor no peito
Diarréia
Falta de ar ou dificuldade para respirar
Nas últimas 24 horas, você teve algum destes sintomas ?
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Você costuma buscar informações sobre o Coronavirus ?
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Sim
Às vezes
Não
De forma geral, você considera seu estado de saúde:
*
Extremamente bom
Bom
Nem bom e nem ruim
Ruim
Não sei informar
Você acredita que pode controlar ou evitar ser infectado pelo coronavirus/Covid-19 ?
*
Eu acredito
Não discordo e nem concordo
Eu não acredito
Qual das seguintes comorbidades você apresenta ?
*
Obesidade
Tabagismo
Tuberculose
Asma
Diabetes
Hipertensão
Other
Neste momento, você está em isolamento social/quarentena ?
*
Sim
Estou em isolamento parcial
Não
Que outras pessoas estão na mesma casa que você - em isolamento ?
*
Estou sozinho (a)
Filho (s)
Mãe/Pai/Avós
Animais de estimação
Marido/Esposa/Companheiro/Companheira
Irmão (s)
Existe alguma informação relevante ou dica para melhorarmos nossa pesquisa? Se sim, utilize o espaço abaixo livremente.
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