Formulário para Agendamento da Vacinação contra a COVID-19
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exemplo@exemplo.com
Celular
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Código Postal/CEP
Questionário
Data de Nascimento
-
Day
-
Month
Year
1
Qual foi o gênero atribuído no seu nascimento?
Please Select
Feminino
Masculino
Intersexo
Qual é o seu gênero atual?
Please Select
Feminino
Masculino
Homem Trans
Mulher Trans
Sem Gênero
Qual é a sua etnia?
Please Select
Indígena
Pardo
Negro
Branco
Altura (cm)
Peso (kg)
Você está atualmente empregado?
Sim
Não
Você trabalha em casa?
Sim
Não
Qual é a data mais próxima possível para você retornar a trabalhar em seu local de trabalho normal?
-
Day
-
Month
Year
2
Código Postal/CEP do seu local de trabalho
Atualmente, com que frequência você vai pessoalmente ao seu principal local de trabalho?
Um dia por semana
2-4 dias por semana
5 ou mais dias por semana
No seu trabalho há medidas de distanciamento social em vigor?
Sim
Não
Você e outras pessoas em seu local de trabalho principal utilizam equipamentos de proteção pessoal, como máscaras?
Sim
Não
Como você se desloca até ao trabalho? (Selecione todas as opções que se aplicam)
Com carro próprio
Carona
Transporte Compartilhado
Transporte Público(metrô, ônibus, etc)
Caminhando ou com bicicleta
Outro
Em geral, com quantas pessoas você interage fisicamente em seu local de trabalho principal?
Nenhuma
1-10 pessoas
11-30 pessoas
31-50 pessoas
Mais de 50 pessoas
Quantas pessoas vivem em sua residência? (incluindo você)
Eu moro sozinho
2 pessoas
2-4 pessoas
Mais de 4 pessoas
Alguém em sua residência tem mais de 64 anos?
Sim
Não
Alguém em sua residência frequenta escola ou a creche?
Sim
Não
Enviar
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