Formulário de Autodeclaração do Coronavírus
Para a saúde e segurança da nossa equipe, é requerido a declaração da doença. Certifique-se de que as informações que você dará sejam precisas e completas. Por favor, busque apoio médico imediato se você tiver algum dos sintomas da COVID-19.
Nome Completo
Nome
Sobrenome
Número do RG
Função/Cargo
Você viajou para o exterior em 2020?
Sim
Não
Área(s) visitada(s)
País, Estado, Cidade
Datas das viagens
Datas de ida e volta para cada área
Você já esteve em contato com pessoas infectadas, suspeitas ou diagnosticadas com a COVID-19?
Sim
Não
Seu relacionamento com essas pessoas e sua última data de contato com elas
Por favor, declare se você já teve ou está tendo os seguintes sintomas
Rows
Sim
Não
Febre
1
2
Tosse
3
4
Falta de ar/fôlego
5
6
Dor persistente no peito
7
8
Você pode trabalhar em casa?
Sim
Não
Afirmo que as informações dadas por mim são precisas e completas.
Data
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
9
Assinatura
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