Health Declaration Form

Nome Completo*

NomeSobrenome

Nacionalidade*

Sexo*

MasculinoFeminino

Idade*

Número para contato*

Número fixo ou celular

Endereço de Email*

exemplo@exemplo.com

Endereço Atual*

Países estrangeiros que você trabalhou, visitou ou transitou nos últimos 14 dias*

Coloque "Nenhum" se não for aplicável. Por favor, separar os países com uma vírgula ( , )

Cidades brasileira onde você trabalhou, viveu ou visitou nos últimos 14 dias*

Coloque "Nenhum" se não for aplicável. Por favor, separar as cidades com uma vírgula ( , )

Você esteve doente nos últimos 30 dias?*

SimNão

Se sim, por favor, descreva sua condição e qual hospital você visitou, se for o caso?*

Nos últimos 14 dias, você teve algum dos seguintes sintomas: febre, resfriados, tosse, dor de garganta, perda do olfato e paladar, dor muscular, dor de cabeça ou dificuldade para respirar?*

SimNão

Se sim, por favor, especifique os sintomas:

Nos últimos 14 dias, você esteve em contato próximo ou exposto a alguma pessoa suspeita ou confirmada com a COVID-19?*

SimNão

Se sim, por favor, descreva as ocasiões*

Nos últimos 14 dias, você tem estado em contato próximo com animais de criação ou exposto a animais selvagens?*

SimNão

Se sim, por favor, descreva as ocasiões*

Declaração e Formulário de Consentimento de Privacidade de Dados:

Ao assinar este formulário, declaro que as informações que dei são verdadeiras, corretas e completas. Entendo que ao não responder a qualquer pergunta ou dar uma resposta falsa posso ser penalizado de acordo com a lei.

Eu também concordo voluntariamente e livremente com a coleta e compartilhamento das informações pessoais fornecidas acima somente em conformidade com a Handuraw Pizza para os requisitos de operação comercial da COVID-19 da República Federativa do Brasil, e de acordo com a Lei de Privacidade de Dados. Para quaisquer dúvidas, você pode entrar em contato com admin@handurawpizza.com.

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Formulário de Declaração de Saúde