Formulário de Inscrição para a 1° Fase da Vacinação da COVID-19
Se sua instituição está na lista de prioridades da primeria fase, preencha este formulário para ser adicionado na lista de programação de vacinação. Você será notificado sobre o local, horário e procedimentos.
Nome da Agência/Organização
Tipo da Organização
Please Select
Trabalhadores de Saúde Domiciliar
Trabalhadores de Albergues ou Pacientes Terminais
Atendimento Médico de Emergência
Prestadores de Cuidados Primários
Prestadores de Serviços Odontológicos
Funcionários da Saúde Pública
Trabalhadores de Unidades Móveis
Provedores de Centros de Saúde qualificados a nível Federal
Auxiliar de Saúde de Alto Risco
Atendimento a internados
Pessoal da Área da Saúde em Espaços de Convivência Compartilhados
Pessoal de Saúde Escolar
Endereço
Endereço Principal
Complemento
Cidade
Estado
Código Postal/CEP
Você é afiliado a um sistema de saúde/hospitalar?
Sim
Não
Quantos funcionários estão interessados em receber a 1° fase da vacina?
De todos os interessados, quantos têm condições médicas preexistentes?
Dos interessados, quantos têm 65 anos ou mais?
Nome do Contato Principal
Nome
Sobrenome
Número de Telefone
Por favor, insira um número válido para contato.
Format: (00) 0000-0000.
Email
exemplo@exemplo.com
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