Eu autorizo voluntariamente a instituição de saúde a usar ou divulgar minhas informações de saúde para fins de tratamento, pagamento ou outras necessidades operacionais de saúde ao meu médico, ao meu plano de seguro e/ou registros estaduais ou federais, conforme necessário.
Entendo que esta autorização permanecerá em vigor até que eu forneça um aviso por escrito de revogação a instituição de saúde. Por meio desde, eu consinto e dou autorização a instituição de saúde para fornecer informações ao meu empregador e processar o faturamento em meu nome sempre que aplicável.
Eu li e compreendi as informações sobre a influenza e sua vacina. Eu tive a oportunidade de discutir os benefícios e riscos da vacina contra a influenza com um agente de saúde de minha escolha antes de vir aqui hoje. Tive a oportunidade de fazer perguntas que foram respondidas satisfatoriamente.