• Formulário de Solicitação de Teste da COVID-19

  • Dados do Paciente

  • Gênero
  • Data de Nascimento
     - -
  • Format: (00) 0000-0000.
  • Dados Relacionados à Saúde

  • O paciente está atualmente em um hospital ou em um centro de tratamento de longo prazo?
  • O paciente está em diálise?
  • Data em que os sintomas apareceram pela primeira vez?
     - -
  • Quais são os sintomas que você está experimentando atualmente?
  • Você tem alguma das condições médicas abaixo:
  • Data da Coleta
     - -
  • Tipo da Amostra
  • Origem da Amostra
  • Você já fez algum teste para gripe?
  • Em caso afirmativo, qual é foi o resultado do teste de gripe?
  • Qual foi o teste que você fez para gripe?
  • Você já fez algum teste para COVID-19?
  • Em caso afirmativo, qual é foi o resultado do teste da COVID-19?
  • Qual foi o teste que você fez para COVID-19?
  • Reconhecimento e Consentimento

    • Eu confirmo que todas as informações que apresentei neste formulário são precisas e verdadeiras.

    • Eu autorizo este laboratório a coletar uma amostra minha a fim de realizar este teste.

    •  Eu exonero o laboratório e todos os seus funcionários e afiliados de quaisquer responsabilidades, danos ou acidentes relacionados a esta atividade de teste.

    •  Eu autorizo este laboratório a compartilhar com o requerente (por exemplo, a empresa) minhas informações de saúde, incluindo resultados de testes diagnósticos e resultados de testes médicos.

    •  Entendo que este teste de diagnóstico é apenas para fins informativos. Este laboratório não aceitará pacientes nem fornecerá aconselhamento médico.

  • Clear
  • Data da Assinatura
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