Formulário de Pedido do Teste RT-PCR da COVID-19

Formulário de Pedido do Teste RT-PCR da COVID-19
Envie este formulário para solicitar um Teste PCR instantâneo, e certifique-se de que as informações fornecidas sejam precisas e completas.
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MasculinoFeminino
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exemplo@exemplo.com
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Motivo pela qual você está fazendo o teste
Anteriormente diagnosticado com COVID-19 pela RT-PCRDiagnosticado como COVID-19 Positivo por um Teste RápidoLiberação para trabalharLiberação para fazer uma cirurgiaTrabalhador da Área da SaúdeGrupo de Alto Risco (Grávidas/ Idosos/ Condições Médicas Preexistentes)Viagem ProgramadaExposto a um Paciente com COVID-19 PositivoExibir Sintomas da COVID-19Outro
Consentimento
Eu, o paciente acima mencionado ou seu responsável, fui informado em detalhes sobre o teste RT-PCR da COVID-19. Ao assinar este Formulário de Pedido do Teste RT-PCR da COVID-19, eu concordo e confirmo que as informações fornecidas neste formulário são verdadeiras e completas. Autorizo o Centro de Saúde a encaminhar as informações preenchidas aos órgãos governamentais.
Também concordo que meus dados clínicos e resultados de testes podem ser investigados e utilizados por entitades de saúde e profissionais para pesquisas científicas adicionais. Concordo em me isolar até que meu teste seja concluído.
Se meu teste for positivo, eu adiro às diretrizes atuais do governo relacionadas ao COVID-19.
Assinatura do Paciente ou Responsável
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