Formulário de Alta da COVID-19
Esse formulário deve ser preenchido na alta, transferência ou falecimento de um paciente confirmado com COVID-19.
ID do Hospital
Caso
Alta
Transferência
Falecimento
Alta Paliativa
Desconhecido
Data da Alta/Transferência ou Falecimento
-
Day
-
Month
Year
1
Nome do Paciente
Nome
Sobrenome
Data de Nascimento
Please select a day
1
2
3
4
5
6
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8
9
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19
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24
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26
27
28
29
30
31
Day
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
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1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
A qualquer momento durante a hospitalização, o paciente teve alguma das seguintes complicações?
Pneumonia
Pneumotórax
Efusão pleural
Pneumonia organizativa criptogênica (COP)
Bronquiolite
Meningite / Encefalite
Convulsão
AVC / Acidente Vascular Cerebral
Insuficiência cardíaca congestiva
Endocardite / Miocardite / Pericardite
Isquemia cardíaca
Arritmia cardíaca
Parada cardíaca
Bacteremia
Desordem de coagulação / Disseminada
Coagulação Intravascular
Anemia
Rabdomiólise / Miosite
Lesão Renal Aguda/ Falência Renal Aguda
Hemorragia gastrintestinal
Pancreatite
Disfunção Hepática
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Outro
Houve outros patógenos testados durante a admissão?
Influenza
SARS-COV2
Bactérias
Outros diagnósticos respiratórios infecciosos confirmados em laboratório
Pneumonia Clínica
Outras suspeitas de não infecciosidade
Outro
Se houve algum desses, forneça mais detalhes
Em algum momento durante a hospitalização, o paciente recebeu algum dos seguintes tratamentos?
Admissão na UTI ou na Unidade de Alta Dependência de Cuidados
Oxigenoterapia
Ventilação não-invasiva (por exemplo, BIPAP, CPAP)
Ventilação Prona
Traqueostomia Inserida
Apoio Extracorpóreo
Terapia de Reposição Renal (TRR) ou Diálise
Inotropes/Vasopressores
Outro
Se você selecionou algum dos tratamentos acima mencionados, favor fornecer mais detalhes (data de início e fim, duração, e outros)
Durante a hospitalização ou na alta, foi administrado algum dos seguintes medicamentos?
Agente Antivirais
Ribavirin
Lopinavir/Ritonavir
Interferon alfa
Interferon beta
Inibidor de neuraminidase (oseltamivir)
Antibióticos
Agente antifúngico
Corticosteróides
Outro
Se um dos medicamentos for administrado, favor fornecer mais detalhes (dosagem diária, tipo, nome do medicamento, e outros)
Resultados do Paciente
Capacidade de autocuidado na alta versus antes da doença
Igual que antes da doença
Pior
Melhor
Tratamento Pós-Alta:
Oxigenoterapia?
Sim
Não
Desconhecido
Tratamento de diálise/renal?
Sim
Não
Desconhecido
Outra intervenção ou procedimento?
Sim
Não
Desconhecido
Por favor, forneça mais detalhes
Nome da Instalação de Transferimento
Enviar
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