Questionário Covid para Pacientes
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exemplo@exemplo.com
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Data de Aniversário
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Por favor, responda as questões abaixo
Pergunte caso necessite ajuda
Você fez algum teste para o COVID-19 nos últimos 10 dias?
Sim
Não
Dia do Teste
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Você deu positivo no teste da COVID-19?
Sim
Não
Pelo o que você sabe, nos últimos 14 dias, você já entrou em contato com uma pessoa que poderia estar com COVID positivo?
Sim
Não
Você fez alguma viagem internacional nos últimos 14 dias?
Sim
Não
Nos últimos 14 dias, você foi aconselhado a ficar em quarentena?
Sim
Não
Você tem febre?
Sim
Não
Você tem tosse?
Sim
Não
Você já sentiu perda do olfato ou do paladar?
Sim
Não
Você tem alguma dificuldade para respirar?
Sim
Não
Você sente dores musculares ou dores no corpo?
Sim
Não
Você está com dor de cabeça?
Sim
Não
Você tem dores de garganta?
Sim
Não
Você tem tido vômitos?
Sim
Não
Você tem sentido fadiga?
Sim
Não
Você tem tido diarréia?
Sim
Não
Por favor, marque se você tem qualquer um dos seguintes
Doenças do Coração
Doença Pulmonar
Doença dos Rins
Diabetes
Desordem autoimune
Enviar
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