Formulário de Triagem do Coronavírus para Pacientes
Nome Completo
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Nome
Sobrenome
Número de Telefone
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Código de área
Número de Telefone
Número de Registro
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Você tem algum dos seguintes sintomas?
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Tosse recente e persistente
Falta de ar ou qualquer dificuldade para respirar
Febre
Sem Sintomas
Nos últimos 14 dias, você esteve em contato com alguém que esteja experimentando esses sintomas?
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Sim
Não
Você esteve em contato com alguém que depois deu positivo no teste da Covid-19?
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Sim
Não
Não tenho certeza
Você viajou para o exterior nos últimos 1-2 meses? Se sim, onde você foi?
Motivo da consulta:
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Recomendação:
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Email dos resultados do laboratório, agendamento telefônico, procedimentos para entrar no escritório, ou outros.
Recepcionista que está preenchendo este formulário:
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