Formulário de Liberação Médica para Retornar ao Trabalho
Deve ser preenchido por um médico
Nome do Funcionário
Nome
Sobrenome
Nome do Médico
Nome
Sobrenome
Data
-
Day
-
Month
Year
Data
Número de Telefone
-
Código de Área
Número de Telefone
O empregado é capaz de retornar ao trabalho e executar as tarefas essenciais
O funcionário foi liberado pelo médico mencionado acima para retornar ao TRABALHO REGULAR (or favor, selecione a data abaixo) sem quaisquer restrições.
O funcionário foi liberado pelo médico mencionado acima para retornar ao TRABALHO (favor selecionar a data a seguir): COM AS SEGUINTES RESTRIÇÕES (por favor, selecione a data a seguir):
Data de retorno ao trabalho
-
Day
-
Month
Year
Data
Seguir as restrições médicas até a data
-
Day
-
Month
Year
Data
Restrições
Rows
Marque as caixas que se aplicam
Kg
Levantar peso (máximo em quilos)
1
Levantar Peso Repetitivamente
2
Carregar Peso
3
Empurrar ou Puxar
4
Apertar/Agarrar/Espremer
5
Levantar algo acima da altura da cabeça
6
Restrições de Movimento Repetitivo
7
Limitações
Rows
Marque as caixas que se aplicam
Horas por dia
Caminhar
8
Ficar em pé
9
Sentar
10
Rastejar
11
Ajoelhar
12
Agachar
13
Escalar
14
Essas limitações/restrições são
Permanentes
Temporárias
Assinatura do Médico
Enviar
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