COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

Questionário de Triagem da COVID-19
Em resposta ao surto de Coronavirus (COVID-19) e ao alerta de pandemia levantado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), a Children's Dental Care está tomando precauções para diminuir a propagação do vírus. Todos os responsáveis e pacientes devem ter um formulário de triagem preenchido

Por favor, marque os seguintes critérios para uma autoavaliação: *

	Sim	Não
O paciente ou alguém da família deu positivo no teste COVID-19?	1	2
O paciente ou alguém da família fez o teste para a COVID-19 e está aguardando resultados?	3	4
O paciente ou alguém da família tem algum dos seguintes sintomas: febre, dor de garganta, tosse, falta de ar?	5	6
O paciente ou qualquer pessoa da família perdeu recentemente seu olfato ou paladar?	7	8
O paciente ou alguém da família tem algum sintoma gastrointestinal? Diarréia? Náusea?	9	10
Mesmo que você não tenha atualmente nenhum dos sintomas acima, o paciente ou qualquer pessoa da família teve algum desses sintomas nos últimos 14 dias?	11	12
O paciente ou qualquer pessoa da família esteve em contato com alguém que deu positivo no teste da COVID-19 nos últimos 14 dias?	13	14
O paciente ou qualquer pessoa da família viajou para o exterior nos últimos 14 dias?	15	16
O paciente ou qualquer pessoa da família viajou para outra cidade usando avião, ônibus ou trem nos últimos 14 dias?	17	18

Se a resposta a qualquer uma das perguntas acima for SIM, um membro da equipe do Children's Dental Care reagendará a consulta odontológica de seu(s) filho(s). Por favor, entrar em contato com seu médico para obter mais informações.
Se você não se encaixa nos critérios acima, favor assinar abaixo indicando que esta informação lhe foi fornecida.
EU REVISEI OS CRITÉRIOS ACIMA E CONFIRMO QUE MEU(S) FILHO(S) E EU NÃO TEMOS OS SINTOMAS DESCRITOS. (Por favor, liste o nome completo e a data de nascimento de cada criança presente na consulta de hoje).
Nome dos Paciente / Data de Nascimento:*
Nome do Responsável Legal:*
NomeSobrenome
Grau de Parentesco com os Pacientes:*
Assinatura:*
Clear
Data*
DayMonthYear
Data
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