Formulário para Acolhimento Psicológico
Nome do Paciente
Nome
Sobrenome
Endereço
Principal
Complemento
Cidade
Estado
Código Postal/CEP
Data de Nascimento
-
Day
-
Month
Year
Data
E-mail
exemplo@exemplo.com
Número de Telefone Residencial
-
Código de Área
Número do Telefone
Número do Telefone Celular
-
Código de Área
Número do Telefone
Método Preferido para Contato
E-mail
Telefone Residencial
Telefone Celular
CPF
Estado Civil
Please Select
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Situação Empregatícia
Please Select
Empregado
Desempregado
Deficiente
Aposentado
Estudante
Principal Serviço de Saúde
Nome da Pessoa que nos Indicou
Nome
Sobrenome
Informações do Contato de Emergência
Nome
Nome
Sobrenome
Endereço
Endereço Principal
Complemento
Cidade
Estado
Código Postal/CEP
Número de Telefone
-
Código de Área
Número de Telefone
Relacionamento/Grau de Parentesco
Informações do Seguro de Saúde
Nome da Asseguradora
Nome
Sobrenome
Número de Telefone da Asseguradora
-
Código de Área
Número de Telefone
Nome do(a) Assegurado(a)
Nome
Sobrenome
Data de Nascimento do(a) Assegurado(a)
-
Day
-
Month
Year
Data
Relacionamento/Parentesco do(a) Assegurado(a) com o Paciente
Modalidade/Cobertura
Número de Identificação do Seguro
Histórico Médico
Favor, marcar todas as opções que se aplicam
Nenhum
Alergias
Anemia
Angina
Ansiedade
Artrite
Asma
Fibrilação Atrial
Hiperplasia Prostática Benigna
Hipertrofia
Coágulos de Sangue
Câncer
Acidente Cerebrovascular
Doença das Artérias Coronárias
COPD (Enfisema)
Doença de Crohn
Depressão
Diabetes
Doença da Vesícula Biliar
GERD (Refluxo)
Hepatite C
Hiperlipidemia
Hipertensão
Síndrome do Intestino Irritável
Doença hepática
Enxaquecas
Infarto do miocárdio
Osteoartrose
Osteoporose
Doença da Úlcera Péptica
Doença Renal
Epilepsia
Doença da tireóide
Other
Você usa tabaco?
Não
Diariamente
Semanalmente
Raramente
Ex-usuário
Você ingere bebidas alcoólicas?
Não
Diariamente
Semanalmente
Raramente
Ex-usuário
Você consome cafeína?
Não
Diariamente
Semanalmente
Raramente
Ex-usuário
Você já foi condenado por acusações relacionadas a drogas?
Sim
Não
Por favor, explique as circunstâncias com mais detalhes
Você está atualmente tomando medicamentos prescritos?
Sim
Não
Nome do Médico que Prescreveu seus Medicamentos
Nome
Sobrenome
Número de Telefone do Médico que Prescreveu seus Medicamentos
-
Código de Área
Número de Telefone
Você já fez alguma cirurgia nos últimos 5 anos?
Sim
Não
Por favor, especifique:
Histórico Familiar
Adotado
Alcoolismo
Alergias
Asma
Artrite
Doenças do Sangue
Infarto do Miocárdio (Ataque cardíaco)
Câncer
AVC
Depressão
Atraso no Desenvolvimento
Diabetes
Eczema
Deficiência Auditiva
Hiperlipidemia (colesterol alto)
Hipertensão (Hipertensão arterial)
Síndrome do Intestino Irritável
Deficiência de Aprendizagem
Doenças Mentais
Tuberculose
Obesidade
Osteoartrose
Osteoporose
Doença Vascular Periférica (DVP)
Doença Renal
Other
História da Saúde Mental
Por que você está procurando tratamento?
O que você espera deste acolhimento/aconselhamento?
Você já se consultou com um orientador, psicólogo, psiquiatra ou outro profissional de saúde mental antes?
Sim
Não
Nome do Terapeuta
Nome
Sobrenome
Motivo da Consulta
Média de horas de sono por noite
Por favor, descreva quaisquer outras experiências com as quais você tenha tido problemas
Comentários adicionais
*
A sua assinatura abaixo indica que as informações que você forneceu acima são verdadeiras.
*
Data
-
Day
-
Month
Year
Data
Assinatura
Enviar
Should be Empty: