AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA
Nome do Paciente:
Data:
Quem nos indicou:
Acompanhado por:
QUEIXA PRINCIPAL:
SINTOMAS
Sono:
Interesse nas Atividades Diárias:
Sentimentos de Culpa:
Energia:
Concentração:
Apetite:
Pensamentos Suicidas:
Pensamentos Homicidas:
Seu Humor (entre 0-10):
COMPORTAMENTO
Histórico do paciente de...
Mentir
Roubar
Agressões Físicas
Inclinação a Incêndios
Ausência das Atividades Escolares
Comportamento Sexual forçado
Crueldade com Animais
Fugir
Se Opor ou Desafiar
Uso de Drogas
Detalhes sobre os comportamentos marcados:
Eventos ou situações que desencadeiam o comportamento:
HISTÓRICO DA QUEIXA PRINCIPAL:
HISTÓRICO MÉDICO
Alergias:
Medicamentos:
Histórico Médico:
Histórico Cirúrgico:
Traumatismo Craniano/Perda de Consciência:
HISTÓRICO FAMILIAR
Pai:
Mãe:
Avó/Avô Paterno:
Avó/Avô Materno:
Tios/Tias Maternas:
Tios/Tias Paternas:
HISTÓRICO SOCIAL
Resumo dos seus relacionamentos sociais:
Problemas com qualquer um dos seguintes:
Gravidez/Trabalho de Parto ou Parto
Atrasos no Desenvolvimento
Escola
Trabalho
Amigos
Cigarros
Bebidas alcoólicas
Drogas
Abuso Físico/Sexual
Gangues
Jurídicos
Detalhes dos problemas marcados:
PREOCUPAÇÕES:
DESEJOS:
COLEGAS E AMIGOS:
INTERESSES:
OBJETIVOS DE LONGO PRAZO:
Orientação Sexual:
Heterossexual
Homossexual
Bissexual
Indeciso
Sexualmente ativo:
Exame do Estado Mental
Afetos/Sentimentos
Humor:
Habilidades de fala/comunicação:
Pensamentos:
Memória
Julgamento:
Insight:
Inteligência:
Abstração/ Imaginação:
DIAGNÓSTICO:
PROGNÓSTICO:
RECOMENDAÇÕES:
Enviar
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