Data do telemonitoramento
Atendimento Educacional Especializado Anamnese
Nome do professor do AEE
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O email
exemplo@exemplo.com.br
Nome Completo do Aluno
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Nome Completo da Mãe
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Nome Completo do Pai
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Endereço do Aluno
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Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código postal
Telefone
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-
Código de área
Telefone
Sexo do aluno
Masculino
Feminino
outro
Data de nascimento
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Day
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March
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July
August
September
October
November
December
Month
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1963
1962
1961
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1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
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1948
1947
1946
1945
1944
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1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
Year
Data da Entrevista
Rotina do Aluno em casa
O dia a dia da criança nesse período de isolamento social
Horário que acorda
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12
:
Hora
00
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50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
O que faz quando acorda?
Horário de almoço
*
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12
:
Hora
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50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
O que faz depois do almoço?
Horário de jantar
*
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12
:
Hora
00
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40
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Minutos
AM
PM
AM/PM Option
O que faz depois do jantar?
Horário que estuda
*
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:
Hora
00
10
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Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Descrever o comportamento no horário de estudo
Celular e internet
Sim
Não
Horário de brincar
*
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:
Hora
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Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Descrever o brincar
Uso de Medicação
História de vida
Descrever a gravidez, o parto e a mamentação
Evolução Psicomotora
Linguagem, fala e comunicação
Estimulação
Alimentação
Eliminação e Controle de esfíncteres
Histórico Clínico
Cirurgias Realizadas
Sim
Não
Caso SIM para cirurgias realizadas
Quadro familiar
Atividades de Vida Diária
FUNCIONALIDADE
Rows
SIM
NÃO
É capaz de tomar banho sozinho ou recebe ajuda para apenas uma parte do corpo?
1
2
É capaz de escolher suas roupas e vestir-se sem ajuda (exceto para amarrar os sapatos)?
3
4
É capaz de ir e usar o banheiro, higienizar-se e vestir-se sem ajuda?
5
6
É capaz de deitar na cama, sentar-se na cadeira e levantar-se sem ajuda de outra pessoa?
7
8
É capaz de controlar completamente urina e fezes?
9
10
É capaz de comer sem ajuda?
11
12
Observações e /ou outras informações
ENVIAR
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