Data do telemonitoramento
Atendimento Educacional Especializado Anamnese
Nome do professor do AEE
*
O email
exemplo@exemplo.com.br
Nome Completo do Aluno
*
Nome Completo da Mãe
*
Nome Completo do Pai
*
Endereço do Aluno
*
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código postal
Telefone
*
-
Código de área
Telefone
Sexo do aluno
Masculino
Feminino
outro
Data de nascimento
Por favor, selecione um dia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Por favor, selecione um mês
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Por favor, selecione um ano
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
Year
Data da Entrevista
Rotina do Aluno em casa
O dia a dia da criança nesse período de isolamento social
Horário que acorda
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
O que faz quando acorda?
Horário de almoço
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
O que faz depois do almoço?
Horário de jantar
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
O que faz depois do jantar?
Horário que estuda
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Descrever o comportamento no horário de estudo
Celular e internet
Sim
Não
Horário de brincar
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Descrever o brincar
Uso de Medicação
História de vida
Descrever a gravidez, o parto e a mamentação
Evolução Psicomotora
Linguagem, fala e comunicação
Estimulação
Alimentação
Eliminação e Controle de esfíncteres
Histórico Clínico
Cirurgias Realizadas
Sim
Não
Caso SIM para cirurgias realizadas
Quadro familiar
Atividades de Vida Diária
FUNCIONALIDADE
SIM
NÃO
É capaz de tomar banho sozinho ou recebe ajuda para apenas uma parte do corpo?
1
2
É capaz de escolher suas roupas e vestir-se sem ajuda (exceto para amarrar os sapatos)?
3
4
É capaz de ir e usar o banheiro, higienizar-se e vestir-se sem ajuda?
5
6
É capaz de deitar na cama, sentar-se na cadeira e levantar-se sem ajuda de outra pessoa?
7
8
É capaz de controlar completamente urina e fezes?
9
10
É capaz de comer sem ajuda?
11
12
Observações e /ou outras informações
ENVIAR
Should be Empty: