Ficha de Anamnese - Depilação a laser
Nome e Sobrenome
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Sexo
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Feminino
Masculino
Idade
Celular (Whatsapp)
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Telefone (recado)
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Rede social
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mais utilizada
Endereço
*
Rua e nº
complemento
Bairro
Cidade
Profissão
Local de interesse para a depilação
*
axila; virilha; meia perna inferior; etc.
Questionário Clínico
Qual dessas condições de exposição solar mais se assemelha ao seu tom de pele ?
*
Você se expõe a luz solar por mais de 15 minutos ao dia?
*
Não
Sim
1
Até 30 minutos
Ate 1 hora
Mais de 1 hora
Quando se expõe a luz solar, faz uso de protetor solar?
*
Não
As vezes
Sim
2
Apenas no rosto
Apenas no corpo
No rosto e no corpo
Possui manchas na pele ?
*
Não
Sim
Onde ?
Faz ou fez algum tratamento a base de ácidos ?
*
Não
Faço
Fiz
Qual região ?
Qual região e quando ?
Tem alguma doença crônica diagnosticada? (incluindo autoimune)
*
Não
Sim
Qual ?
Possui algum distúrbio dermatológico?
*
Não
Sim
Qual ?
Tem ou teve algum distúrbio hormonal e/ou déficit vitamínico diagnosticado?
*
Não
Sim
Qual ?
Possui hirsutismo?
*
Não
Sim
Faz o uso continuo de algum medicamento? (incluindo insulina e os anticoncepcionais hormonais seja oral, injetável, DIU, adesivo)
*
Não
Sim
Qual?
Tem alergia a algum medicamento ?
*
Não
Sim
Qual?
Tem alergia a metais ou ao frio ?
*
Não
Sim
múltipla seleção se necessário
Metais
Frio
Faz uso de produtos/cremes/ cosméticos diários na região de interesse da epilação?
*
Não
Sim
Qual?
Possui tatuagens na região de interesse da epilação ?
*
Não
Sim
Está gravida ou amamentando ?
*
Não
Sim
Atualmente se depila como na região de interesse da epilação ?
*
Já fez procedimento de depilação a laser ou luz pulsada ?
*
Não
Sim
múltipla seleção se necessária
A laser
luz pulsada
na região que quero realizar a epilação atualmente
em outra região
Deseja dar mais alguma informação ?
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